Современное лечение заболеваний и травм плеча и колена Современное лечение заболеваний и травм плеча и колена Современное лечение заболеваний и травм плеча и колена

Заболевания и травмы коленного сустава

Разрыв крестообразной связки

Программа восстановительного лечения

Разрыв мениска

Привычный вывих надколенника

Деформирующий артроз и заболевания синовиальной оболочки коленного сустава

Современные возможности консервативного лечения деформирующего остеоартроза

 

Разрыв крестообразной связки

Передняя крестообразная связка расположена внутри коленного сустава, в его центре, и связывает суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости.
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Так выглядит нормальная передняя крестообразная связка на схеме

Вид поврежденной передней крестообразной связки на анатомическом препарате и в артроскоп

Разрыв передней крестообразной связки возникает при внезапном изменении движения верхней части тела во время опоры на ногу, например, при падении во время спортивных игр.

Другой механизм травмы, приводящий к разрыву передней крестообразной связки – это прямой удар в область коленного сустава или голени.

При повреждении крестообразной связки возникает характерный звук (треск), пациент ощущает боль и то, что колено мгновенно «куда-то вышло и встало на место», быстро появляется отёк (в суставе скапливается кровь) и нарушение движений. В дальнейшем возникает неустойчивость (периодические подвывихи) голени, вновь приводящие к отеку и болевым ощущениям в коленном суставе.

Диагностика такого повреждения коленного сустава основывается на:

  • жалобах и сведениях об обстоятельствах полученной травмы («скоростная» травма, сопровождающаяся выраженным отеком коленного сустава и в дальнейшем приводящая к развитию состояния – «неустойчивого колена»). Чаще всего это может происходить в спорте (футбол, горные лыжи, сноуборд, вейкборд), но иногда происходит и в быту при обычном падении.
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов
Футбол Регби Вейкборд
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов
Вейкборд Вейкборд Горные лыжи
  лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов  
  Футбол  

 

  • результатах клинического обследования,которое проводит ортопед при консультации – наличие избыточной подвижности голени кпереди и кнутри при проведении специальных тестов (тест ротационного смещения голени и Лахман тест)
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Хирург проводит тест Лахмана

Тест «переднего выдвижного ящика»

Тест ротационного смещения голени (хирург воспроизводит подвывих голени)

  • данных магнитно-резонансной томографии коленного сустава (при необходимости!)

Такое исследование позволяет врачу увидеть не только костные, но и мягкотканые (мениски, суставной хрящ, связки) структуры коленного сустава.
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Так выглядит поврежденная передняя крестообразная связка на МРТ

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в ее восстановлении эндоскопическим способом (без вскрытия полости сустава из проколов кожи) с использованием трансплантата тканей пациента.

Забор трансплантата проводится во время операции максимально косметично (из небольших разрезов или проколов кожи) – чаще используются сухожилия тонкой и полусухожильной мышц с внутренней поверхности бедра или костно-сухожильно-костный трансплантат связки надколенника.

Для закрепления трансплантата в большеберцовой и бедренной костях формируются каналы, которые выходят в полость сустава. Концы трансплантата фиксируются в костных каналах с помощью металлических или рассасывающихся фиксаторов.
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Так выглядят интерферрентные винты для закрепления новой связки

лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

На рисунке трансплантат равномерно прижат к стенкам костного канала винтом (в этом заключается принцип интерферрентной фиксации)

В повседневной практике для восстановления крестообразной связки сегодня нами чаще всего используются современные технологии компании DePuy Mitek.

Разрыв мениска

Мениском называется хрящ полулунной формы, расположенный в боковой части внутри коленного сустава. В коленном суставе имеются наружный и внутренний мениски

лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

В коленном суставе мениски выполняют следующие функции:

Стабилизация - вместе со связками и мышцами мениски обеспечивают стабильность коленного сустава, препятствуя появлению избыточных движений

Уменьшение трения - располагаясь между суставными поверхностями костей, мениски снижают трение в суставе

Амортизация - уменьшают ударные нагрузки на хрящ, покрывающий суставные поверхности костей. Таким образом, мениски предупреждают преждевременное изнашивание хряща, что имеет большое значение в профилактике развития посттравматического остеоартроза (разрушения суставного хряща).

При разрыве мениска его свободная (частично оторванная) часть, как правило, приобретает излишнюю подвижность и при движениях в коленном суставе может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Это происходит потому, что расстояние между костями, образующими коленный сустав, очень мало. В данной ситуации у пациента возникает сильная боль, «заклинивание» - блокада сустава, появляется отек.

Такая травма чаще происходит при резком глубоком сгибании в коленном суставе (приседание на корточки) или при развороте тела с фиксированной стопой (ротационный механизм «торможения лыжника на склоне»).

Диагностика повреждения мениска основывается на механизме получения травмы, клинической симптоматике(боль при пальпации в проекции суставной щели – в месте прикрепления мениска, усиливающаяся при разгибании голени, периодические «заклинивания» сустава, отек), данных МР томографии коленного сустава

В случае разрыва мениска проводится удаление (резекция) его оторванной части. На сегодняшний день это самая частая артроскопическая операция.

лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Этап удаления поврежденной части мениска

При свежих разрывах менисков в кровоснабжаемой зоне у молодых людей – возможно его восстановить (смотрите лекцию "Шов мениска" - 6,86 Мб) применив различные техники фиксации с помощью шовного материала или специальных рассасывающихся якорей.

Привычный вывих надколенника

лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

Третье (после повреждений менисков и крестообразных связок) по частоте обращений к ортопеду состояние, характеризующееся неустойчивостью (периодическими вывихами) коленной чашечки. По данным некоторых авторов частота такой травмы составляет 12% от всех внутренних повреждений коленного сустава.

Первый вывих коленной чашечки может происходить как в результате адекватной травмы, так и без особого травмирующего воздействия, если у пациента есть врожденные особенности строения коленного сустава, предрасполагающие к нестабильности надколенника (маленькая высоко расположенная коленная чашечка, гиперэластичность связочного аппарата и другие особенности). Наиболее частыми обстоятельствами такой травмы являются танцевальные движения (на дискотеке, при профессиональных занятиях танцами), игровые виды спорта или неудачное падение в быту.

Вывих надколенника часто вправляется самостоятельно, без помощи хирурга. Все это происходит очень быстро, сопровождается болевыми ощущениями – поэтому пострадавший не всегда может понять, что же все-таки произошло в колене, и выяснить это бывает возможным только при активном расспросе пациента о том, был ли эпизод смещения коленной чашечки.

Такая травма сопровождается повреждением разгибательного аппарата бедра - разрывом внутренней поддерживающей связки надколенника и формированием свободно плавающих в суставе «осколков» суставного хряща, источником которых является повреждение суставных поверхностей надколенника и наружного мыщелка бедра при соударении их друг с другом во время вывиха и его вправления.
лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

«Суставная мышь» - свободное хрящевое внутрисуставное тело (фрагмент суставной поверхности надколенника)

Этап артроскопической стабилизации коленной чашечки (шов внутренней поддерживающей связки надколенника)

Вариант аутопластики медиальной поддерживающей связки надколенника

Используя артроскопическую технику, возможно выполнив всего два кожных прокола восстановить имеющиеся в суставе повреждения и исключить вероятность повторения таких неприятностей в дальнейшем, полностью излечив пострадавшего

Деформирующий артроз и заболевания синовиальной оболочки коленного сустава

Синовиальная оболочка (membrana synovialis) коленного сустава представляет собой эндотелиальную и подлежащую рыхлую соединительную ткани, выстилающие изнутри суставную капсулу. В верхнем завороте, боковых фланках, переднем отделе коленного сустава синовиальная оболочка образует ворсины и складки. При выполнении артроскопии возможно оценивать цвет, отечность, сосудистый рисунок, патологические включения на поверхности и в толще синовии, форму, размеры и строение синовиальных ворсин и складок, что имеет большое значение в диагностике того или иного заболевания колена

Воспалительный процесс в пределах синовиальной оболочки (синовит) является ведущим проявлением большинства хронических заболеваний коленного сустава. Наиболее часто встречающимися вариантами хронического синовита являются первичное воспаление синовии при артрите и вторичный синовит при деформирующем артрозе коленного сустава.

Согласно современным представлениям, ключевым звеном в развитии хронического артрита является аутоиммунный процесс в ходе которого происходит распознавание неизвестного патогенного фактора антиген–представляющей клеткой. /p>

Развитие вторичного синовита при деформирующем артрозе связано с накоплением в суставе продуктов распада хряща (фрагментов молекул протеогликанов и коллагена, мембран хондроцитов и т.д.). В норме клетки иммунной системы не контактируют с этими антигенами и поэтому распознают их как чужеродный материал. Это приводит к развитию иммунного ответа, сопровождающегося хроническим воспалением синовиальной оболочки.

Классификация заболеваний сопровождающихся воспалительными изменениями синовиальной оболочки коленного сустава

  1. Системные заболевания соединительной ткани проявляющиеся суставным синдромом
    • Ревматоидный артрит
    лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

    Артроскопическая картина разных форм ревматоидного артрита

  2. Артрит связанный со инфекциями ( в т.ч «скрытыми» - хламидии, микоплазма, уреаплазма, бактероиды фрагилис и др)
    лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

    Хронический гипертрофический синовит хламидийной этиологии

    • Бактериальный (септический) артрит
  3. Заболевания обусловленные нарушениями обмена веществ
    • Подагра
    лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

    Кристаллы мочевой кислоты в коленном суставе при подагре

    • Пирофосфатная артропатия
    • Охроноз (следствие врожденного заболевания алкаптонурии)
  4. Опухоли и опухолеподобные заболевания синовиальной оболочки
    • Синовиальный хондроматоз
    лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

    Коленный сустав «нафарширован» хондромными телами

    • Виллезо-нодулярный синовит
    • Гемангиома
    • Синовиома

      лечение заболеваний коленного сустава, мениска и связки, артроз, колено, воспаление, боль суставов

    • Синовиальный ганглий
  5. Дегенеративно-дистрофические поражения сустава

Деформирующий артроз – наиболее распространенное заболевание дегенеративно-дистрофическое поражение суставов, имеющее место очень у многих людей с определенного возраста (45-50 лет) в той или иной степени.

Возможности артроскопии в лечении такой патологии

артроскопический лаваж сустава – подразумевает помимо диагностического этапа резекцию поврежденных или дегенеративно-измененных участков ткани менисков, сглаживание (термообработку) нестабильных лоскутов (удаление костно-хрящевых «шипов» - остеофитов) суставного хряща, промывание сустава большим количеством физиологического раствора. По показаниям пациенту может быть выполнена:

артроскопическая аутохондропластика– замещение дефекта суставного хряща донорским материалом с аутохондроцитами (в 2009 г ожидается распространение этой новой технологии компании DePuy Mitek в России и в нашей клинике)

артроскопическая субтотальная синовэктомия- частичное удаление патологически измененной синовиальной оболочки.

Показания и противопоказания в проведению артроскопической синовэктомии коленного сустава

Выполнение синовэктомии коленного сустава показано пациентам с длительно существующим продуктивным воспалительным процессом в синовиальной оболочке (с наличием жидкости в суставе и необратимых изменений в структуре синовии) на почве инфекции, дегенеративно-дистрофического или аутоиммунного процесса.

Цель операции – уточнить клинический диагноз (визуальная оценка внутрисуставных изменений, синовиальная биопсия и забор синовиальной жидкости для микробиологического и гистологического исследований), удалить субстрат воспаления и обеспечить условия достижения ремиссии заболевания.

Следует понимать, что любая артроскопическая операция не является операцией спасения жизни больного и поэтому не должна применяться у пациентов с тяжелой соматической патологией, высоким риском развития осложнений при проведении анестезиологического пособия и самого вмешательства.

Абсолютными противопоказаниями к проведению артроскопического вмешательства являются – костный или фиброзный анкилоз сустава, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки нижней конечности.

Основным преимуществом артроскопического лечения таких заболеваний является возможность выполнить достаточно большой объем операции внутри сустава не применяя кожные разрезы, не разгерметизируя сустав, а используя всего лишь 4 кожных прокола (два стандартных передних доступа, переднелатеральный и заднемедиальный доступы). Для быстрого и успешного проведения такой операции в нашем арсенале имеется все необходимое оборудование – артропомпа с системой обратной связи с суставом, шейвер-система с набором синовиальных резекторов разного диаметра и аблятор - высокочастотный биполярный электрохирургический блок, позволяющий удалять мягкие ткани с одновременной коагуляцией сосудов (остановкой кровотечения).

Послеоперационное лечение таких пациентов проводится при обязательном участии врача-ревматолога нашего стационара.

Современные возможности консервативного лечения деформирующего остеоартроза

Остеоартроз

Остеоартроз — самое распространенное заболевание, которое является главной причиной мышечно-скелетной боли, приводящей к нетрудоспособности и инвалидности.

Рентгенологически остеоартроз коленных суставов выявляется у 3% женщин в возрасте 45-65 лет (7,7-14,3% у лиц в возрастной группе 45-49 лет). Распространенность остеоартроза суставов кистей в европейских популяциях увеличивается от 10% у лиц в возрасте 40-49 лет до 92 - в возрасте старше 70 лет (очень часто поражение кистевых суставов имеет ревматоидную этиологию). Остеоартроз тазобедренных суставов среди лиц 55 лет и старше встречается значительно реже, чем остеоартроз коленных суставов и суставов кистей. Вместе с тем именно поражение крупных суставов часто приводит к нетрудоспособности и инвалидности.

В целом остеоартроз — это заболевание суставного хряща, хотя изменения в субхондральной (подхрящевой) кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и матрикса, представленного трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондроциты (клетки хряща), по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Они продуцируют не только протеогликаны и коллаген, но и ферменты (например металлопротеиназы), которые запускают процесс деградации коллагена и протеогликанов (коллагеназа, гелатиназа и стромелизин). В норме эти процессы находятся в сбалансированном состоянии, но при остеоартрозе начинает преобладать увеличенная разрушающая активность, которая не компенсируется недостаточно возросшей синтетической активностью.

Изменения субхондральной кости, видимые на рентгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Так, изменение субхондральной кости, например после повторных микропереломов, вызывает отсутствие равномерного распределения давления на хрящ.

Роль воспаления при остеоартрозе остается не до конца ясной. Воспалительный компонент может присутствовать, по крайней мере, у некоторых больных в определенные фазы болезни. Например, может быть четкая гиперплазия синовии и инфильтрация мононуклеарными клетками — картина, неотличимая от ревматоидного артрита. Такое воспаление локально, наиболее выражено в местах примыкания синовии к хрящу и имеет специальное название - паннус.

Изменения мягких тканей включают хронические синовиты и утолщение суставной капсулы. Встречаются изменения периартикулярных тканей — бурситы, тендиниты. Эти явления, вероятно, вторичны, но играют большую роль в симптоматике и развитии нетрудоспособности при остеоартрозе.

Основными клиническими симптомами заболевания являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Если в начале болезни боль механического характера возникает лишь периодически, после значительной физической нагрузки, и быстро проходит в покое, то по мере прогрессирования остеоартроза интенсивность ее увеличивается, она не проходит после отдыха и появляется в ночные часы. Боль часто сочетается с утренней скованностью, являющейся признаком вторичного синовита. Кроме боли при остеоартрозе отмечается небольшая крепитация (треска, хруста) в пораженном суставе. В связи с наличием боли и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в пораженном суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. Важно помнить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует.

Цель лечения остеоартроза заключается в информировании пациентов о течении, методах лечения и исходах болезни, уменьшении боли, оптимизации и поддержании функционального состояния суставов, предотвращении или замедлении прогрессирования структурных изменений суставных тканей (хряща, субхондральной кости, связочного аппарата и мышц). Метод лечения у конкретного больного должен разрабатываться с учетом тяжести и распространенности суставного поражения, общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний. Это достигается физиотерапевтическими, фармакологическими и хирургическими методами.

Физическая терапия, включающая аэробные, двигательные и силовые упражнения для определенных мышечных групп, тепловые методы, ультразвук, чрескожную электростимуляцию нервов и т.д., играет важную роль в лечении остеоартроза, способствуя улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц.

Длительное время медикаментозное лечение остеоартроза ограничивалось применением обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Использование лекарственных средств других групп, влияющих, возможно, на патогенез заболевания, оставалось ограниченным из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе остеоартроза и тонких механизмах его развития, лучшее понимание механизмов суставного повреждения и восстановления привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости большинства лекарств, применяемых сегодня, и способствовало разработке новых лекарств, способных замедлять или останавливать прогрессирование заболевания.

В настоящее время принята классификация противоартрозных препаратов по их фармакологическому действию, включающая в себя 3 класса лекарственных средств (ЛС). К первому относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетические и НПВП, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия.

Так называемые простые анальгетики (например, парацетамол до 4 г/сут) рекомендуются как препараты первого ряда для уменьшения боли при остеоартрозе, особенно у больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Механизм действия парацетамола до конца не ясен, хотя приводятся доказательства прямого действия на центральную нервную систему. Главное преимущество парацетамола заключается, по-видимому, в его низкой токсичности для верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Препарат может быть эффективен и главное безопасен в устранении болевого синдрома при перегрузочных синдромах и болезнях роста у подростков.

НПВП — наиболее широко применяемые в клинической практике лекарственные средства. Вместе с тем фармакоэпидемиологические данные показывают не только их широкое использование, но часто и неправильное применение у больных, особенно в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями и поэтому чаще имеющих различные побочные реакции.

Существует несколько десятков НПВП, близких по химическим и фармакологическим свойствам. НПВП - слабые органические кислоты, хорошо всасываются в ЖКТ, практически полностью связываются с альбумином, продолжительность полувыведения их колеблется в широких пределах. Все НПВП условно подразделяются на коротко (до 6 ч.) и длительно живущие (больше 6 ч.). Название НПВП подразумевает противовоспалительный эффект, который связывается, в первую очередь, с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Открытие двух изоформ ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих разную роль в регуляции синтеза простагландинов, дало новое понимание механизма действия НПВП. ЦОГ-1 присутствует в большинстве тканей, регулирует физиологические эффекты ПГ и относится к конститутивным ферментам. ЦОГ-2 в норме не обнаруживается в большинстве тканей, но накапливается преимущественно в местах тканевого повреждения. Было показано, что противовоспалительная активность НПВП, вероятно, связана с ингибицией ЦОГ-2. Однако большинство НПВП обладает ингибирующим действием и на ЦОГ-1, чем и объясняется, по-видимому, природа основных побочных эффектов этих препаратов. В последние годы создана новая группа НПВП, так называемые специфические ингибиторы ЦОГ-2, которые обладают всеми свойствами “стандартных” НПВП, но менее токсичны.

Многочисленные исследования различных НПВП отметили их большую эффективность по сравнению с плацебо и лучшую переносимость. И поскольку четкого доказательства преимущества одного НПВП над другим нет, реально оцениваются различия в безопасности препаратов. Так, известно, что индометацин обладает большей токсичностью, а в многоцентровом исследовании было показано, что при длительном его применении потеря хряща оказалась в 2 раза большей по сравнению с плацебо. Пироксикам не рекомендуется назначать пожилым больным из-за возможных тяжелых побочных реакций, кроме того он плохо взаимодействует с другими ЛС: гипотензивными, мочегонными и др., которые часто принимают больные остеоартрозом по поводу сопутствующих заболеваний. Описаны патологические изменения крови и тяжелые кожные реакции при назначении практически всех НПВП, у пожилых пациентов нередко отмечаются головокружение, утомляемость. Наиболее частое и серьезное осложнение на фоне лечения НПВП — поражение ЖКТ, примерно у 20% больных развивается изъязвление верхних отделов ЖКТ, часто протекающее бессимптомно и диагностируемое только эндоскопически. Считается, что более 1/3 всех случаев образования пептических язв связана с приемом НПВП, часть из них заканчивается смертельным исходом. Риск развития язвы значительно выше у пожилых лиц и у больных с язвой в анамнезе или с сопутствующей гормональной терапией. Нет абсолютно безопасного НПВП, однако в ряде исследований показано, что ибупрофен и диклофенак имеют низкий риск развития поражения ЖКТ, а пироксикам, кетопрофен — самые токсичные среди большого количества широко используемых НПВП. В последние годы постоянно дискутируются вопросы о соотношении “риск/польза” НПВП при остеоартрозе, затратах на лечение гастроэнтерологических побочных реакций. По-видимому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целебрекс) скорее помогут решить эти проблемы, особенно у пожилых больных с наличием факторов риска, чем отказ от НПВП или назначение профилактического лечения аналогами простагландинов или ингибиторами протонного насоса. В настоящее время Американский колледж ревматологов для лечения остеоартроза крупных суставов рекомендует в качестве препаратов “первой линии” ингибиторы ЦОГ-2.

Общие принципы назначения НПВП при остеоартрозе заключаются в следующем: использование минимальной эффективной дозы препаратов, применение НПВП с наименьшим риском развития побочных реакций, учет факторов риска возникновения побочных реакций: женский пол, возраст старше 65 лет, “язвенный” анамнез.

Принимая во внимание проблемы, связанные с переносимостью НПВП, рассматриваются другие анальгетические препараты.

Трамадол - синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости, эффективен при боли различного происхождения при пероральном, ректальном, парентеральном введении. При остеоартрозе он применяется в дозах от 50 до 200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы в течение 3 дней, увеличивая ее на 25 мг. Назначение трамадола, по-видимому, целесообразно у больных остеоартрозом, которые не переносят парацетамол или НПВП или их применение неэффективно.

Большое количество побочных реакций отмечается у пожилых пациентов, многие из которых принимают ЛС по поводу сопутствующих заболеваний, что диктует необходимость учитывать взаимодействие препаратов, делает привлекательным использование средств для местного лечения. Используются мази, гели, кремы на основе НПВП, создана форма НПВП в виде пластыря. Английские ученые, проанализировав 86 исследований для оценки эффективности и токсичности местных средств для лечения острой и хронической боли, в т.ч. при остеоартрозе, заключили, что эти препараты достаточно эффективны и безопасны.

Внутрисуставные введения кортикостероидов (дипроспан в сочетании с местным анестетиком – лидокаином) для лечения остеоартроза используются давно, главным образом, в коленный сустав при наличии суставного выпота, и по эффективности превосходят плацебо. Однако, несмотря на большой клинический опыт, отдельные аспекты этой терапии остаются противоречивыми: эффективность, потенциально повреждающее и структурно-модифицирующее действие. В настоящее время считается, что число введений в один сустав не должно превышать 4 на протяжении года.

Медленно действующие симптоматические препараты занимают как бы промежуточное положение. С одной стороны, они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой — некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность для ряда препаратов уже доказана — это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат для перорального лечения и гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2—8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения.

Хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин сульфат (ГС) — сульфатированные гликозаминогликаны, которые находятся в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероральном приеме они хорошо адсорбируются и обнаруживаются в высоких концентрациях в полости сустава. Механизм их действия до конца не выяснен. Получены доказательства, что ХС и ГС стимулируют синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов, угнетая действие протеолитических ферментов. Это усиливает восстановительные процессы в хряще, подавляя катаболические, что может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия. Имеются данные о способности этих препаратов подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что, возможно, обусловливает их обезболивающий эффект. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность ХС в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов. Длительное (12 месяцев) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния ХС на прогрессирование остеоартроза коленных суставов показало, что этот медленно действующий, модифицирующий симптомы болезни препарат оказывал стабилизирующее влияние на ширину суставной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще. Отмечена его хорошая переносимость.

Эффективность ГС при пероральном приеме была показана в ранних краткосрочных исследованиях. Позже в двойном слепом рандомизированном исследовании, продолжавшемся 4 недели, было показано, что 1500 мг ГС эффективнее 1200 мг ибупрофена и плацебо. Возможно, дальнейшие длительные исследования этих препаратов с включением большего числа больных подтвердят их модифицирующие структуру болезни свойства.

Наиболее известным медленно действующим препаратом является румалон, применение которого должно быть систематическим и проводиться в течение 5 и более лет. Фактором риска побочных реакций при назначении румалона является индивидуальная непереносимость препарата, которая встречается крайне редко.

Гиалуроновая кислота (ГиК) привлекает значительное внимание как физиологическое терапевтическое средство, она изготавливается из петушиных гребешков и других источников и представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. Клиническое применение ГиК было обусловлено исследованиями синовиальной жидкости при остеоартрозе, показавшими значительное снижение концентрации ГиК и уменьшение длины цепей. Результаты большого двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования низкомолекулярной ГиК показали ее эффективность по сравнению с плацебо у лиц старше 60 лет и с более тяжелым гонартрозом, причем боль уменьшалась на срок до 6 месяцев. Лечение хорошо переносилось, за исключением легких местных реакций.

Высокомолекулярная ГиК при сравнении 3 еженедельных инъекций с НПВП или с комбинацией НПВП была эффективнее НПВП, и, вероятно, может использоваться вместо или вместе с этими препаратами. В настоящее время терапия ГиК определяется как модифицирующее симптомы лечение и рекомендуется больным, которые не переносят НПВП или другие виды терапии у которых неэффективны.

При неэффективности консервативной терапии остеоартроза рассматривается вопрос о хирургическом лечении, которое включает артроскопические операции, корригирующие остеотомии и тотальное замещение суставов. Эндопротезирование эффективно почти в 90% случаев и “выживаемость” искусственного сустава в течение 10 лет наблюдается у 90-95% больных. Это, безусловно, способствует улучшению качества жизни больных с тяжелым остеоартрозом суставов нижних конечностей.

Кроме того, разрабатываются новые методы хирургического лечения (алло- и аутологичная трансплантация хряща и клеток), направленные скорее на предотвращение развития заболевания, особенно после травмы, чем на лечение поздних стадий болезни. Таким образом, возобновление интереса к проблеме остеоартроза в течение последних десятилетий связано с расширением и углублением наших знаний о всех аспектах заболевания, позволивших внедрить в клиническую практику такие новые виды лечения, как селективные ингибиторы ЦОГ-2, медленно действующие симптоматические препараты, вероятно, влияющие на биохимические и структурные изменения, различные хирургические методы, позволяющие надеяться на изменение прогноза и улучшение качества жизни больных.

Задать вопрос доктору Доколину Записаться на консультацию


Дизайн и создание сайта
партнеры

Санкт-Петербург

+7 (911) 928-34-18

E-mail: sdokolin@rambler.ru