Сердечная недостаточность. Определение: СН "патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно– сосудистой системы

институт
Кафедра Госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной
диагностики
Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики д.м.н., профессор
П.П. Огурцов.
Хроническая сердечная
недостаточность
Презентацию подготовила: Степанян Люсинэ Наириевна
Группа: МЛ-502
Преподаватель: д.м.н., профессор Иванов Геннадий Георгиевич

Хроническая сердечная недостаточность

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов(одышка,
утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаныс
неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или
опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом
вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Этиология ХСН

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются:
АГ (95,5 %),
ИБС (69,7 %) ,
перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%),
Сахарный диабет (15,9%).
Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН.
Отмечается увеличение количества пациентов с пороками сердца (4,3 %) с
преобладанием дегенеративного порока аортального клапана.
Менее распространенными причинами формирования ХСН являются
перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии, токсические поражения
миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза(химиотерапия,
лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) .
К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и
пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое
нарушение мозгового кровообращения (10,3 %)

Патогенез ХСН

Патофизиология ХСН

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного
заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических
причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению,
сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпатоадреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая
системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к
дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов
(пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей
организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.

Классификация ХСН по фракции выброса ЛЖ:

ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

Классификация ХСН

Функциональные классы (могут меняться на фоне лечения как в одну, так и в другую
сторону)

Классификация ХСН

(Могут ухудшаться несмотря на лечение)

Клинические проявления

Типичные симптомы
Специфические признаки
Одышка
Ортопноэ
Ночные приступы
сердечной астмы
Плохая переносимость
физической нагрузки
Утомляемость, усталость,
увеличение времени
восстановления после
прекращения нагрузки
Отеки лодыжек
Набухание шейных вен
Гепатоюгулярный рефлюкс
Смещение верхушечного
толчка влево
«Ритм галопа» (появление
III тона)
Систолический шум на
верхушке сердца

Физикальное обследование

Осмотр: бледность кожных покровов,
акроцианоз, цианоз слизистых покровов,
симметричная пастозность нижних
конечностей (голень, лодыжки),
симметричные отёки, анасарка,
набухшие шейные вены (лежа, стоя).
Пальпация живота: печень выступает изпод реберной дуги.
Перкуссия сердца и живота: увеличение
границ относительной тупости сердца,
увеличение размеров печени (по
Курлову), нахождение свободной
жидкости в брюшной полости.

Физикальное обследование

Аускультация легких:
хрипы в легких (симметричные от
нижних отделов до всей поверхности
легких),
ослабление и отсутствие
дыхательных шумов в нижних
отделах легких.
Аускультация сердца:
ослабление I тона на верхушке,
наличие ритма галопа (III тон),
наличие шумов относительной
недостаточности
атриовентрикулярных клапанов.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови
Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый
общий анализ крови.
Биохимический анализ крови
содержание натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных
ферментов,билирубина,ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови,
расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения
альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы.
Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема
диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для
выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной
железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения
прогноза.

Лабораторная диагностика

Натрийуретические гормоны
Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и
NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и
определения прогноза.
Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень
NT-proBNP – более 125 пг / мл.

Инструментальная диагностика

Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения
ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а
также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает
определить дальнейший план лечения и оценить
прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает
наличие систолической СН.
Трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки
структуры, систолической и диастолической функции
миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на
лечении,потенциально повреждающем миокард
(например, химиотерапия), а также для выявления и
оценки клапанной патологии, оценки прогноза.
Дополнительные технологии (включая тканевую
допплерографию, показатели деформации миокарда, в
т.ч. Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ
исследования у пациентов с риском развития СН для
выявления дисфункции миокарда на доклинической
стадии

Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию
(кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая
правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной
сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом
ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для характеристики миокарда при
подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри,
некомпактный миокард, гемохроматоз.

Инструментальная диагностика

Коронарная ангиография
Коронарная ангиография рекомендована для оценки
поражения коронарных артерий у больных со
стенокардией напряжения, которым в дальнейшем
может быть выполнена реваскуляризация
миокарда.
Катетеризация левых и правых отделов сердца
рекомендована перед трансплантацией сердца или
имплантацией устройства для длительного
вспомогательного кровообращения с целью оценки
функции левых и правых отделов сердца, а также
легочного сосудистого сопротивления.
Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ
Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда
могут применяться:
стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической
нагрузкой, однофотонная эмиссионная
компьютерная томография (ОФЭКТ) , позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) у пациентов с СН и
ИБС для принятия решения о реваскуляризации.

Инструментальная диагностика

Холтеровский мониторинг ЭКГ
Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только
при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и
проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при
суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений.
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную
оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда.

Инструментальная диагностика

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)
Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца
или легких, также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации
или установке искусственного ЛЖ для назначения физических тренировок.
КПНТ проводится в двух основных режимах:
на беговой
дорожке
(тредмил)
велоэргометре

Тредмил-тест

Беговая дорожка позволяет осуществлять
постоянно нарастающую нагрузку через
комбинацию увеличения скорости и степени
увеличения угла наклона поверхности.
Протоколы с постепенным увеличением нагрузки
являются очень популярным и подбираются в
каждом конкретном случае в зависимости от
тяжести состояния пациента.
Как правило, увеличение нагрузки происходит
постепенно в интервалах от 6 до 60 секунд.
Выбор протокола должен быть
индивидуализирован и, в большинстве случаев,
ориентирован таким образом, чтобы
продолжительность исследования составляла от 8
до 12 минут до появления симптомов физической
слабости, не позволяющих продолжать
дальнейшее тестирование.
Наиболее низкая скорость беговой дорожки
(1 - 1,2 км/ч) может использоваться как базовый
уровень для нагрузочного тестирования.

Велоэргометрия

Велоэргометр предпочтительней у пациентов
с нарушением походки или равновесия, а
также при ожирении, ортопедических
нарушениях и при одновременном
эхокардиографическом исследовании.
Велоэргометр требует меньше пространства
для проведения исследования, его
себестоимость ниже и при его использовании
наблюдается меньшее количество
артефактов при записи ЭКГ.
Современные велоэргометры с электронной
системой тормозов могут обеспечить
одинаковый уровень физической нагрузки
при различной скорости кручения педалей.

6-минутный тест ходьбы (6МТХ)

Дистанция 6МТХ может быть использована для определения
функционального класса ХСН и объёма физических тренировок.

Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС) Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в

динамике
оценивать эффективность
проводимого лечения ХСН.

Лечение

Консервативное лечение
Задачи лечения:
предотвращение прогрессирования ХСН
(при I ФК),
уменьшение симптомов,
повышение качества жизни,
торможение и обратное развитие
ремоделирования органов-мишеней,
уменьшение количества госпитализаций,
снижение смертности.

Ограничение потребления соли
При ХСН I ФК следует не употреблять
соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что
соответствует 7,5 г соли),
при II ФК – не подсаливать пищу (натрий
1,5–2 г, что соответствует 4–5 г соли),
ФК III–IV – использовать продукты с
пониженным содержанием соли и готовить
блюда без соли (натрий – 1 г, что
соответствует <3 г соли).
В период активной диуретической терапии
ограничение натрия и соли умеренное
(натрий <3 г, соль <7 г), после достижения
компенсации согласно ФК ХСН.

Немедикаментозное лечение ХСН

Ограничение потребления жидкости
Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при
декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в / в введения диуретиков.
В обычных ситуациях объем жидкости составляет менее 2 л / сутки (минимум приема
жидкости – 1,5 л / сут.).

Немедикаментозное лечение ХСН

Ограничение приема алкоголя
Алкоголь строго запрещен для больных
с алкогольной кардиомиопатией.
У пациентов с ишемическим генезом
ХСН употребление до 20 мл этанола в
сутки может способствовать улучшению
прогноза.

Немедикаментозное лечение ХСН

Контроль массы тела
Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в
организме и риске развития декомпенсации.
Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях
ИМТ более 25 кг / м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг / м2),
обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной
кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более,
чем на 7,5 % от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 месяцев.
В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции
нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки.

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени

доказанности

И-АПФ (ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента)
АРА (антагонист рецепторов АТ-II)=
САРТАНЫ
АРНИ (антагонист рецепторов
непризилина)
БАБ (β-адреноблокатор)
АМКР (антагонист минералокортикоидных
рецепторов)
Ивабрадин (ингибитор If-каналов)

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

И-АПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента)
Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных
ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
улучшения клинического состояния.
Отказ от назначения и-АПФ больным с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может
считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к повышению риска
смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia уровень доказанности А).
Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с
СНпФВ. Тем не менее, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и
уменьшением риска вынужденных госпитализаций и-АПФ показаны всем
пациентам с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В).

Режим дозирования И-АПФ

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

АРА (антагонист рецепторов АТ-II)= САРТАНЫ
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV
ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и
госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости и-АПФ (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности A).
АРА не доказали способности улучшать прогноз больных с СНсФВ и с
СНпФВ. Применение АРА кандесартана у больных с СНсФВ и с СНпФВ
может снизить частоту госпитализаций (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности В), а при непереносимости иАПФ у таких больных
Кандесартан может быть препаратом выбора (класс рекомендаций
IIa,уровень доказанности В).

Режим дозирования АРА

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

АРНИ (антагонист рецепторов непризилина)-Сакубитрил
АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения(без
декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с
САД> 100 мм рт. ст.), при переносимости и-АПФ (или АРА).
Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее,
чем через 36 часов после последней дозы И-АПФ (АРА), с последующей титрацией
дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного
снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения
ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).
Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35%
стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо и-АПФ) для снижения
риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не
рекомендуется для лечения больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных
нежелательных явлений, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции
почек (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

Юперио, Инресто

Валсартан + Сакубитрил (Valsartanum + Sacubitrilum)

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

БАБ (β-адреноблокатор)
БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для
снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ
(АРА) и АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). БАБ
назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально
после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до
максимально переносимой.
БАБ могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВ с целью
уменьшения ЧСС и выраженности ГЛЖ.
α-β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает
положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с
СНсФВ.

Режим дозирования БАБ

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и
ФВ ЛЖ<40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и
улучшения клинического состояния вместе с и-АПФ (АРА) и БАБ (класс
рекомендаций I, уровень доказанности A).
Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ
для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (класс рекомендаций
IIa, уровень доказанности B).
Таким образом тройная нейрогормональная блокада: иАПФ (при
непереносимости АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в
сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на
45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК.

АМКР (антагонист минералокортикоидных рецепторов)

В случае стабильной ХСН спиронолактон (12,5–50 мг) и эплеренон (25–50
мг) рекомендованы для снижения риска смерти и госпитализаций
больным с ХСН II–IV ФК.

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Ивабрадин (ингибитор If-каналов)
Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c
синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ для
снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности С).

Диуретики
Ивабрадин
Сердечные гликозиды
Омега-3 ПНЖК
Гепарин/НМГ и ОАК

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

Диуретики
Диуретики применяются у всех больных
ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и
признаками застоя для улучшения
клинической симптоматики и снижения
риска повторных госпитализаций (класс

Диуретики могут быть назначены в случае
задержки жидкости в организме у
пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их следует
использовать с осторожностью, чтобы не
вызвать чрезмерное снижение
преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного
выброса (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности С);

Диуретики

Дегитратационная терапия в активной фазе (при
наличии застойных явлений) проводится с
превышением выделенной мочи над выпитой
жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во
избежание электролитных, гормональных,
аритмических и тромботических осложнений.
Комбинируются петлевые диуретики Торасемид
или Фуросемид с диуретической дозой АМКР (100300 мг/сут).
После достижения эуволемии диуретики
назначаются ежедневно в минимальных дозах,
позволяющих поддерживать сбалансированный
диурез (торасемид или фуросемид).
Для поддержания оптимального кислотноосновного чувствительности к петлевым
диуретикам и нормализации почечного кровотока,
раз в 2 недели рекомендуются 4–5 дневные курсы
ИКАГ (ингибитор карбоангидразы) ацетозоламида
(0,75 /сут). (класс рекомендаций I, уровень
доказанности С).

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

Сердечные гликозиды
Дигоксин назначается пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ <40 % и синусовым ритмом при недостаточной
эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных
госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Назначение дигоксина производится при контроле уровня препарата в крови (при концентрации
более 1,1–1,2 нг/мл необходимо уменьшение дозировки) как при синусовом ритме, так при ФП
(оптимальные значения концентрации дигоксина в крови <0,9 нг/мл) при отсутствии
противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) .
При невозможности определения концентрации дигоксина, прием препарата может быть
продолжен в малых дозах (0,25–0,125мкг) в случае, если нет данных о гликозидной
интоксикации (при МТ <60 кг (особенно у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ <60
(мл/мин/1,73 м2) не более 0,125 мг).

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

Омега-3 ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты)
Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН
II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и
повторных госпитализаций,в дополнение к основным средствам лечения
ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения риска смерти
и госпитализаций при ФП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) или
внутрисердечном тромбозе (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).
ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК при синусовом ритме
без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск
тромбоэмболий при увеличении риска кровотечений (класс рекомендаций III,
уровень доказанности B).

Оральные антикоагулянты (ОАКГ)

Для больных с ХСН и неклапанной ФП, которым показана (количество
баллов по CHA2DS2VASc >2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть
назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов
витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и
тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска
кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности B).
Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов
и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций
III,уровень доказанности B).
Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у
пациентов с ФП и СКФ <30 мл / мин/1,73 м2 (класс рекомендаций III,
уровеньдоказанности A).

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях.

Гепарин
Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней
должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при наличии венозного
тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3
дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска
госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) с последующим
переводом на АВК (с контролем МНО) или ОАКГ (класс рекомендаций I, уровень
доказанности B).
При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возможна альтернативная
терапия ингибиторами Х-а фактора вместо гепарина с переводом на АВК: апиксабан 10
мг х 2 раза в день в течении 7 дней с последующим переводом на 5 мг х 2 раза в день
(класс рекомендаций I, уровень доказанности В) или ривароксабан 15 мг х 2 раза в день в
течение 21 дня с переводом на 20 мг х 1 раз в день (класс рекомендаций I, уровень
доказанности В).
Длительность антикоагулянтой терапии при первом эпизоде венозного тромбоза или ТЭЛА
составляет до 3-х месяцев (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), а при
повторных эпизодах должна быть более продолжительна (класс рекомендаций I, уровень
доказанности В), в этих случаях следует предпочесть НОАК (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности В), а при невозможности антикоагуляной терапии можно
назначить аспирин (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В).

Антиаритмики
БМКК (блокаторы медленных
кальциевых каналов)
Препараты железа
Статины(ГМГ-КоА-редуктазы)
Аспирин
Периферические вазодилататоры
Коэнзим Q-10

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Антиаритмики
Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз больных с ХСН и
могут применяться лишь для устранения симптомных желудочковых
нарушений ритма сердца(класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

БМКК (блокаторы медленных кальциевых
каналов)
Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и
фелодипин) не влияют на прогноз
больных с ХСН.
Эти препараты могут быть назначены на фоне
основной терапии ХСН для дополнительного
контроля АД, давления в лёгочной артерии и
клапанной регургитации (класс рекомендаций IIb,
уровень доказанности B).
Пациентам с СНпФВ и СНнФВ антагонисты кальция
верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс
рекомендаций III, уровень доказанности C).
Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с
СНсФВ для снижения ЧСС может быть
рекомендовано только в случае непереносимости
БАБ и при отсутствии выраженной ХСН,
проявляющейся, например, задержкой жидкости,
и ФВ ЛЖ >50% (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности С).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Препараты железа
Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть
рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для
уменьшения симптомов и улучшения толерантности к физическим
нагрузкам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Статины(ГМГ-КоА-редуктазы)
Применение статинов не доказало влияния на
прогноз больных с ХСН, но приводило к
уменьшению числа госпитализаций при
ишемической этологии.
Первичное назначение статинов может быть
рассмотрено у больных с ХСН ишемической
этиологии (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности A).
Первичное назначение статинов больным с ХСН
неишемической этиологии не рекомендуется
(класс рекомендаций III, уровень доказанности
B).
Назначенная ранее терапия статинами больным с
ишемической этиологией ХСН должна быть
продолжена (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанностиB).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Аспирин
Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и в некоторых случаях ослабляет
действие основных средств лечения.
Поэтому назначение аспирина может быть рассмотрено лишь у пациентов, перенёсших
ОКС не более 8 недель назад и подвергнутых процедурам чрескожного
внутрисосудистого воздействия (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Периферические вазодилататоры
Убедительных данных о влиянии вазодилататоров (в том числе нитратов и их
комбинации с гидралазином) нет, и их применение может быть рассмотрено лишь
для устранения стенокардии при неэффективности других методов (класс
рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Коэнзим Q-10
Применение коэнзима Q-10 вдобавок к
основным средствам лечения ХСН
может приводить к росту ФВ ЛЖ и
устранению симптомов и даже, как
показано в относительно небольшом по
объёму рандомизированном
клиническом исследовании, уменьшать
смертность. Поэтому применение
коэнзима Q-10 может быть рассмотрено
как дополнение к основной терапии
ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности B).

Хирургическое лечение

Стенокардия
При наличии стенокардии или многососудистого поражения у больных ХСН
с низкой ФВ ЛЖ при неэффективности ОМТ может быть рассмотрена
коронарная реваскуляризация.

Хирургическое лечение

Клапанные пороки сердца
Возможны ситуации, когда существуют трудно
распознаваемые пороки клапанов сердца,
приводящие к сердечной недостаточности или
увеличивающие ее тяжесть.
Больные с ХСН и поражением клапана (клапанов)
сердца являются группой высокого риска.
В такой ситуации решение принимается
консилиумом при тщательной оценке отношения
риска/пользы с участием специалистов в области
лечения пороков клапанов сердца: кардиологаспециалиста в области ХСН, кардиохирурга,
специалиста по транскатетерной имплантации
искусственных клапанов, специалиста в области
визуализационных методов, анестезиолога, если
необходимо, геронтолога и реаниматолога.

Искусственный левый желудочек

Постановка искусственного ЛЖ должна быть рассмотрена у пациентов с
терминальной СНнФВ ЛЖ (при оптимальной медикаментозной и
немедикаментозной терапии) в качестве «моста к трансплантации» для
улучшения симптоматики, снижения риска госпитализации и внезапной смерти у
пациентов с показаниями к пересадке сердца.
Постановка искусственного ЛЖ должна быть рассмотрена у пациентов с
терминальной СНнФВ ЛЖ, сохраняющейся несмотря на оптимальную
медикаментозную и немедикаментозную терапию, у пациентов, которые не
являются кандидатами для трансплантации сердца.

Электрофизиологические методы

Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно
начинаться только на фоне ОМТ при ее недостаточной эффективности.
Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии
больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным,
которые имеют продолжительность жизни не менее одного года после
имплантации устройства.

Сердечная ресинхронизирующая терапия(СРТ)

Применение сердечной
ресинхронизирующей терапии (СРТ)
- программной стимуляции сердца синхронизирует работу камер
сердца и обеспечивает устойчивое
улучшение у подавляющего
большинства пациентов с
хронической сердечной
недостаточностью, для которых
обычное лечение медикаментами
перестало быть эффективным.
Имплантация СРТ/СРТ-Д показана
пациентам с синусовым ритмом,
имеющим СН-нФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ
≤35%, БЛНПГ при длительности
комплекса QRS ≥150мс с целью
улучшения клинического течения СН и
уменьшения смертности

Имплантируемый кардиодефибриллятор (ИКД) рекомендуется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года для вторичной

профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС), пережившим фибрилляцию желудочков или
желудочковую тахикардию с нестабильной гемодинамикой, либо с потерей сознания, которые
произошли спустя 48 часов после инфаркта миокарда (ИМ), а также в том случае, если нет
обратимых причин возникновения этих нарушений ритма.

Острая декомпенсация ХСН

Термином «острая декомпенсированная
сердечная недостаточность» (ОДСН)
принято называть период течения ХСН,
который характеризуется быстрым
усугублением симптомов сердечной
недостаточности, что требует экстренной
госпитализации пациента и проведения
интенсивной терапии.
Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз
больного ХСН и требует как
специализированного лечения, так и
временной коррекции предшествующей
терапии ХСН.

Причины ОДСН:

быстрое прогрессирование
собственно ХСН,
возникновение острых состояний
(ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных
поражений и т.д.),
декомпенсация на фоне
обострения сопутствующей
патологии (пневмонии, других
инфекций, нарушения функции
почек, анемии, аденомы
предстательной железы,
пароксизма фибрилляции
предсердий, декомпенсации СД и
т.д.)

Симптомы ОДСН

Диагностика ОДСН

Рентгенография легких
позволяет определить выраженность
застойных явлений, выявить наличие
жидкости в плевральной полости и
диагностировать кардиомегалии, а
также не сердечно-сосудистые
заболевания, вызывающие
прогрессирование ХСН (к примеру,
пневмонию) (класс рекомендаций I,
уровень доказанности С).
Следует помнить, что тяжесть ОДСН не
всегда коррелирует с
рентгенографической картиной и что
рентгенография легких в положении
лежа обладает меньшей
диагностической ценностью, чем
исследование в положении стоя.

Диагностика ОДСН

Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ позволяет определить наличие ишемии
миокарда, фибрилляции предсердий и других
причин ОДСН.
ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо
зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с
мед персоналом, если есть подозрение на ОКС или
аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.
Эхокардиграфия (ЭхоКГ)
ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие
состояния (ОИМ,ТЭЛА, диссекцию аорты), определить
ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в
легочной артерии, сделать косвенную оценку
давления заклинивания легочной артерии и
центрального венозного давления.

Диагностика ОДСН

Натрийуретические пептиды
Определение натрийуретических пептидов
позволяет исключить несердечные причины
симптомов, расцениваемые как проявление
прогрессирование ХСН (класс рекомендаций I,
уровень доказанности A) .
При уровне МНУП <100 пк/мл и/или NT-proBNP
<300 пк/мл наличие ОДСН маловероятно.
Сердечный тропонин
Тест применяется для исключения ОКС и
определения прогноза пациентов.
Креатинин и электролиты
Тест применяется для подбора и коррекции
терапии; рекомендовано проводить 1 раз в 1-2
дня и чаще при необходимости

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации (переводу) в
отделение интенсивного наблюдения
включают:
гемодинамическую нестабильность или
выраженную (прогрессирующую) одышку
,и/или рецидивирующую жизнеугрожающую
аритмию, и/или
другие жизнеугрожающие состояния:
ОКС,
гипертонический криз,
разрывы сердца как осложнения ОКС,
травма грудной клетки,
острая недостаточность клапанов сердца,
ТЭЛА.

Первичная тактика ведения пациентов, госпитализированных в связи с ОДСН

Назначение препаратов у пациентов с ОДСН

Оксигенотерапия
Диуретики
Вазодилататоры
Препараты с положительным
инотропным действием

Оксигенотерапия

Рекомендовано чрескожное мониторирование
насыщения крови кислородом (класс рекомендаций
I, уровень доказанности C).
Измерение pH венозной крови и определение
парциального давления CO2 в венозной крови
должны быть рассмотрены у пациентов c острым
отеком легких или ХОБЛ.
У пациентов с кардиогенным шоком для
определения показателей кислотно-щелочного
состояния рекомендовано использовать
артериальную кровь.
Рутинная оксигенотерапия не целесообразна у
пациентов с ОДСН, не имеющих гипоксемии, так как
она может приводить к вазоконстрикции и снижению
сердечного выброса (класс рекомендаций I, уровень
доказанности C).

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия показана при SpO2 <90% или PaO2 <60
мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии (класс
рекомендаций I, уровень доказанности C).
Неинвазивная вентиляция с положительным
давлением (CPAP – терапия и BiPAP- терапия) должна
быть рассмотрена у пациентов с респираторным
дисстресом (ЧДД >25 в минуту, SpO2 <90%), ее следует
начать как можно раньше с целью уменьшения
выраженности респираторного дисстресса и снижения
потребности в интубации (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности B) .
Неинвазивная вентиляция легких может снижать АД, в
связи с чем ее следует с осторожностью применять у
пациентов с гипотонией.
Интубация показана при дыхательной недостаточности
с гипоксемией (PaO2 <60 мм рт.ст. (8 кПа), гиперкапнией
(PaCO2 >50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35)
при отсутствии возможности неинвазивной коррекции
вентиляционных расстройств (класс рекомендаций I,
уровень доказанности С).

Диуретики при ОДСН

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома.
При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу
quantum satis (сколько нужно) для получения БЫСТРОГО
гарантированного диуретического ответа.
Оптимально внутривенное болюсное использование
эффективных доз торасемида или фуросемида.
При рефрактерности использовать несколько тактик ее
преодоления:
Добавление малых доз тиазидных диуретиков в
дополнение к петлевым диуретикам;
Применение петлевых диуретиков в комбинации с
большими (150–300 мг) дозам АМКР;
Применение активных диуретиков с ингибиторами
карбоангидразы (ацетазоламидом), что позволяет
избежать развития алкалоза, в условиях которого
ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков.

Вазодилататоры при ОДСН

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счёт венодилатации
снижают преднагрузку и давление в малом круге кровообращения (МКК),
купируя симптомы отёка лёгких.
Одновременно, за счёт дилатации артериол и снижения посленагрузки,
вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.
Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия
может быть рассмотрено только у пациентов с АД ≥100 мм рт. ст. Применение
серелаксина (вазодилататора и диуретика с дополнительной защитой органов
мишеней – почек, печени), единственного препарата, улучшающего длительный
прогноз больных при ОДСН, должно быть рассмотрено у пациентов с САД >125 мм
рт. ст.

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях,представленных в таблице 3

В настоящий момент в арсенале врачей нет
«чистых» препаратов с положительным
инотропным эффектом.
Препараты условно можно разделить на:
дериваты катехоламинов (допамин,
добутамин),
положительные инотропные с
вазодилатирующим эффектом
(левосимендан, милринон),
сердечные гликозиды,
каждый из которых имеет особенности
действия.
Препараты показаны пациентам с низким
сердечным выбросом, сохраняющимися
явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря
на применение вазодилататоров и/или
диуретиков.

Препараты с положительным инотропным действием

Применение препаратов с положительным
инотропным эффектом не целесообразно
у пациентов без симптомной гипотензии
и/или гипоперфузии.
Длительное применение препаратов с
положительным инотропным эффектом (за
исключением дигоксина) отрицательно
влияет на прогноз пациентов с ХСН,
поэтому их применение должно
ограничиваться лишь острым периодом
гипопефузии и симптоматичной
гипотензии, не корригируемой
препаратами других классов.

«Острый коронарный синдром» - Классификация ОКС. ЭКГ-диагностика. Формирование бляшки. Спонтанный пневмоторакс. Острый перикардит. Острый коронарный синдром. Боли в грудной клетке. Виды бляшек. Липиды. Антиагреганты при ЧКВ. Назначение антикоагулянтов. Риск, оцениваемый по шкале GRACE. Регистрация стандартной ЭКГ. Картина коронарного русла.

«Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» - Классификация видов заболеваний сердца. Уровень АД. Признаки стенокардии. Факторы риска. Психоэмоциональное напряжение. Отдых и досуг. Принципы питания. Калорийность. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Сон. Вес тела. Заболевания сердца. Причины развития ИБС. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда.

«Острая сердечно-сосудистая недостаточность» - Применение кардиотонических лекарственных средств. Госпитальная летальность. Относительный риск. Тяжесть состояния. Острая декомпенсация. Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации. Impella recover. Плюсы. Основные задачи неотложной терапии. Клинический сценарий. Порочный круг развития ОСН. Вазодилататор.

«Осложнения инфаркта миокарда» - Острый период. Препараты, повышающие АД. Периоды течения ИМ. Подострый период. Лечение истинного КШ. Порочные круги КШ. Признаки клинической смерти. ЭКГ. Умеренные застойные явления. Внезапная остановка сердца. Гемодинамические показатели. Выход жидкости. Лечение рефлекторного КШ. Осложнения инфаркта миокарда.

«Препараты для сердечно-сосудистой системы» - Применение антигомотоксических препаратов. Воздействие гомеопатического препарата. Гомеопатия. Поражения сердечно-сосудистой системы в рамках других заболеваний. Вертигохель. Ишемическая болезнь сердца. Изопреноиды. Нарушения липидного спектра крови. Варикоз. Антигомотоксическая терапия. Оптимизация мозгового кровообращения под действием препарата.

«Болезни вен» - Подкожные вены. Подкожные вены. V. glutealis inferior 15%. V. saphena magna. Caggiati A; Rom; Phlebology 1997. Трансфас-циальные вены. V. saphena accessoria anterior. - Артериальное + давление. Описание недостаточности глубоких вен. Система глубоких вен. Классификация варикозной болезни. 6 %. Перфоранты 10%.

Всего в теме 23 презентации

Помогите пациентам воспользоваться интернетом для получения знаний о своем состоянии Уважаемые друзья, теперь российским пациентам, страдающим сердечной недостаточностью доступен уникальный источник информации, которым пользуются пациенты в Англии, Германии, Франции и Испании Совместно с Европейской Ассоциацией по Сердечной недостаточности Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности России перевело и адаптировало общеевропейский сайт для пациентов. Это уникальный источник информации, которым пользуются более 10 млн. европейских пациентов. Если пациент « не дружит » с интернетом, посоветуйте ему попросить о помощи близких. Роль медицинской сестры в образовании больных трудно переоценить. Нам необходима ваша помощь, для того, чтобы привлечь пациентов на сайт. Кстати, вы тоже найдете там много интересного!!!

Анатомия сердца Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса составляют в среднем см3 и г Сердце состоит из четырех камер – левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), все они разделены перегородками. В ПП входят полые вены, в ЛП - легочные вены. Из ПЖ и ЛЖ выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта.. Условно, в организме человека разделяют малый и большой круги кровообращения. В малом круге кровообращения – правый желудочек, легочные сосуды и левое предсердие - происходит обмен крови с внешней средой. Именно в легких она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Большой круг представлен левым желудочком, аортой, артериями, венами и правым предсердием, он предназначен для осуществления кровоснабжения всего организма.

Физиология работы сердца. Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом С. (МО). Он одинаков для правого и левого желудочков. Когда человек находится в состоянии покоя, МО составляет в среднем 4,55 л крови. Количество крови, выбрасываемое С. за одно сокращение, называется систолическим объёмом; он в среднем равен 6570 мл. Аорта и артерии тела представляют собой напорный резервуар, в котором кровь находится под высоким давлением (для человека в норме около 120/70 мм рт. ст.). Сердце выбрасывает кровь в артерии отдельными порциями. При этом обладающие эластичностью стенки артерий растягиваются. Т. о., во время диастолы аккумулированная ими энергия поддерживает давление крови в артериях на определённом уровне, что обеспечивает непрерывность кровотока в капиллярах. Уровень давления крови в артериях определяется соотношением между МО и сопротивлением периферических сосудов. Последнее, в свою очередь, зависит от тонуса артериол, представляющих собой, по выражению И. М. Сеченова, « краны кровеносной системы ». Повышение тонуса артериол затрудняет отток крови из артерий и повышает артериальное давление; снижение их тонуса вызывает противоположный эффект. Коронарное кровообращение, кровоснабжение сердечной мышцы, осуществляется по сообщающимся между собой артериям и венам, пронизывающим всю толщу миокарда. Артериальное кровоснабжение сердца человека происходит главным образом через правую и левую венечные (коронарные) артерии, отходящие от аорты в её начале.

Распространенность ХСН и ее значение для системы здравоохранения 1 По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что: в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания . в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных . У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у больных – с ИБС . Более чем 55 % пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться . Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26– 29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН. 1.Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться . Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26– 29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН. 1.Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.">

Что такое ХСН 1 ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и c нижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Причины, вызывающие ХСН 2,3 Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно - сосудистой системы, но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются: Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) Артериальная гипертония сочетание этих заболеваний, а также Клапанные пороки сердца Неишемические кардиомиопатии, включающие в себя как идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.

Клинические признаки ХСН 1 Слабость, утомляемость и ограничение активности. Одышка. Сердцебиение. Застой в легких. Отеки. 1.Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.

Цели при лечении ХСН 1,2 Улучшение прогноза (продление жизни). Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. Защита органов - мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения. Уменьшение числа госпитализаций. Улучшение " качества жизни ". 1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276– Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях 1,2 Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости ("спящий" миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН. Изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и ФВ ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения наполнения сердца кровью в диастолу. Ишемическая Болезнь Сердца Артериальная Гипертония 1.Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276– Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

Классификация ХСН ОССН Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение) Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону) I ст ЛЖ. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция I ФКОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. II А ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФКНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. II Б ст Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФКЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов III ст Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФКНевозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

Методы оценки тяжести ХСН 1,2 Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей. Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли терапевтические мероприятия. Использование простого и доступного 6- минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантность к физическим нагрузкам. 1.Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276– Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

Определение дистанции шестиминутной ходьбы 1 Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Суть метода заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, естественно, включается в 6 минут. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6– минутной ходьбы Выраженность ХСН Дистанция 6- ти минутной ходьбы Нет ХСН >551 м I ФК ХСН 426–550 м II ФК ХСН м III ФК ХСН м IV ФК ХСН 551 м I ФК ХСН 426–550 м II ФК ХСН 301-425 м III ФК ХСН 151-300 м IV ФК ХСН ">

Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН 4 Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются: Оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т. п.); Динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии); Оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность

Понятие « качество жизни » Способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях. Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН, который и так обречен на прием лекарств, нередко достаточно неприятных, жить полноценной жизнью. В это понятие входит физическая, творческая, социальная, эмоциональная, сексуальная, политическая активность. Необходимо помнить, что изменения " качества жизни " не всегда параллельны клиническому улучшению. К примеру, назначение мочегонных, как правило, сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть " привязанным " к туалету, многочисленные побочные реакции, свойственные этой группе лекарств, определенно ухудшают " качество жизни ".

Шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации: Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы терапии Хирургические, механические методы лечения Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Диета больных ХСН 1 Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой. Оптимальным вариантом является использование в питании нутритивных смесей. В пище максимально должно быть ограничено количество соли - это намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня: 1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН) 2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II - Ш ФК ХСН); 3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК). Общие рекомендации Ограничение соли Важно! если пациент с ХСН жалуется на постоянную жажду, причиной этого может быть альдостеронемия, что приводит к избыточной продукции антидиуретического гормона. В таких случаях, кроме назначения альдактона, приходится временно разрешать пациенту прием жидкости и идти на внутривенное введение электролитных растворов 1.Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.

Трофологический статус 1 Понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение избыточный вес нормальный вес кахексия. 1.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.

Ожирение или избыточный вес ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг / м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Патологическая потеря массы тела, явные или субклинические признаки которой обнаруживаются у 50 % больных с ХСН. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях: документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев при исходном ИМТ менее 19 кг / м 2. [ Индекс массы тела рассчитывается как: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м 2)] Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин – ангиотензин – альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли – α). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки. Трофологический статус 1,5

Кахексия 1 Потеря мышечной массы является серьезной проблемой для больных сердечной недостаточностью. Важно понимать, что часто потеря мышечной массы может быть незаметна на глаз, из - за избыточного количества подкожно - жировой клетчатки или наличия отеков. При сердечной недостаточности, особенно у пациентов III и IV функционального класса часто происходит выраженная потеря мышечной массы, которая ухудшает прогноз их жизни, качество жизни и усугубляет течение заболевания. 1.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.

Нутритивная поддержка больных ХСН 1 Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ). ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ООЭ) и фактора активности пациента. ООЭ рассчитывается по уравнению Харриса – Бенедикта: Мужчины: ООЭ = 66,75 Ч вес (кг) + 5 Ч рост (м) – 6,77 Ч возраст (годы) Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 Ч вес (кг) + 1,85 Ч рост (м) – 4,67 Ч возраст (годы) Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4. При массе тела менее 10–20 % от нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20–30 % – 1,2, больше 30 % – 1,3. ИПЭ = ООЭ Ч ФА Ч ДМТ 1. Арутюнов Г. П., Костюкевич О. И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.

1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от уровня истинной энергопотребности). 2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки / сут). 3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5–7 дней). Рекомендуется следующая процедура титрации дозы: 1– я неделя – 5–10 % энергопотребности 2– я неделя – 10–20 % энергопотребности 3– я неделя – 20–30 % энергопотребности Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, ТМТ, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей. У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Peptamen, уровень доказательности С) Принципы введения энтерального питания в рацион 1 1.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.

Алкоголь Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 200 мл вина или 60 мл крепких напитков в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).

Режим физической активности Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по мин. При достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. Продолжительность такого курса тренировок в контролируемых исследованиях достигала 1 года, хотя в практике возможно и более длительное применение. При проведении длительных тренировок может восстанавливаться нормальная активность снижаться активность нейрогормонов и повышаться восстанавливаться чувствительность к медикаментозной терапии.

Методика организации тренировок 1 Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Пациенты, прошедшие менее 150 м и / или пациенты с кахексией Физические нагрузки не показаны упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров провести 6– мин тест. расстояние менее 200 м, пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. расстояние более 200 м, Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6–минутного теста рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу. II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий. Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,4 Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории. 1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире это: ИАПФ – показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации; Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; Бета - адреноблокаторы - " сверху " (дополнительно) на ИАПФ. Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 класса лекарственных средств.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения: антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые " сверху " на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; статины - при гипер - и дислипопротедемиях. блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые " сверху " на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70- х годов ИАПФ (первым был каптоприл) остаются самым большим достижением в лечении сердечно - сосудистых заболеваний в последнюю четверть XX в. они были названы и " краеугольным камнем лечения ХСН " (E.Braunwald, 1991), и " золотым стандартом терапии " (T.Cohn,1998), даже весь последний период в лечении ХСН определен как " эра ИАПФ " (M.Packer,1995). В настоящее время наиболее изученные ИАПФ (например, каптоприл и эналаприл) имеют 4 показания к применению, которые включают в себя наряду с ХСН также артериальную гипертонию, ОИМ, диабетическую нефропатию и ИБС

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы II. В итоге нарушается образование А II и одновременно уменьшается разрушение брадикинина. А II является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как АЛД и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов. Механизм действия ИАПФ

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности) Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ). Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больныхс ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. ИАПФ возможно не назначать лишь 5-7% больных с ХСН, у которых имеется непереносимость этих лекарственных средств. Дозировки ИАПФ для лечения ХСН (в мг х кратность приема) Заключение Стартовая доза Терапевти- ческая доза Макси- мальная доза Стартовая доза (при гипотонии) Эналаприл2,5Х210Х220Х21,25Х Каптоприл6,25 Х3 (2)25Х3 (2)50Х3 (2)3,125Х3 (2) Фозиноприл5Х1(2)10Х1(2)20Х1(2)2,5х1 (2) Периндоприл2х14Х18Х11Х1 Лизиноприл2,5Х110Х120Х11,25Х1 Рамиприл2,5Х25Х250Х21,25Х2 Квинаприл5Х1(2)10-20Х1(2)40Х1(2)2,5х1 (2) Спираприл3х1 6х11,5х1

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. Диуретическая терапия Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид**). На дистальные канальцы – конкурентные(спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. **торасемид (Диувер, Плива) – препарат, использующийся в программе

Лекарственная терапия пациентов с ХСН Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются: применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ; назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков. назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, мл, для поддерживающей мл с контролем массы тела. Следует помнить, что, несмотря на самый быстрый (из всех основных средств лечения ХСН) клинический эффект, диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме. Диуретическая терапия Торасемид типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80 %) Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности связанные с одновременной блокадой РААС.

30мл/мин)25 мг Ч 1–2" title="Лекарственная терапия пациентов с ХСН Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН ПоказанияСтартовая дозаМаксимальная доза Длительность действия Тиазидные Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин)25 мг Ч 1–2" class="link_thumb"> 38 Лекарственная терапия пациентов с ХСН Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН ПоказанияСтартовая дозаМаксимальная доза Длительность действия Тиазидные Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин)25 мг Ч 1–2200 мг/сут6–12 Индапамид -СРII ФК (СКФ>30мл/мин)1,5 мг Ч 14,5 мг /сут36 час Хлорталидон III ФК (СКФ>30мл/мин)12,5 мг Ч 1100 мг/сут24–72 часа Петлевые ФуросемидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин20мг Ч 1–2600 мг/сут6–8 час БуметанидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин0,5 мг Ч 1–210 мг/сут4–6 час Этакриновая к–таII–IV ФК СКФ>5 мл/мин25 мг Ч 1–2200 мг/сут6–8 час ТорасемидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин10 мг Ч 1200 мг/сут12–16 час ИКАГ АцетазоламидЛегочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) 250 мг Ч 1 3–4 дня с пере- рывами 10–14 дней* 750 мг/сут12 час Калийсберегающие Спиронолактон*Декомпенсация ХСН50 мг Ч 2300 мг/сутДо 72 час Триамтерен***Гипокалиемия50 мг Ч 2200 мг/сут8–10 час 30мл/мин)25 мг Ч 1–2"> 30мл/мин)25 мг Ч 1–2200 мг/сут6–12 Индапамид -СРII ФК (СКФ>30мл/мин)1,5 мг Ч 14,5 мг /сут36 час Хлорталидон III ФК (СКФ>30мл/мин)12,5 мг Ч 1100 мг/сут24–72 часа Петлевые ФуросемидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин20мг Ч 1–2600 мг/сут6–8 час БуметанидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин0,5 мг Ч 1–210 мг/сут4–6 час Этакриновая к–таII–IV ФК СКФ>5 мл/мин25 мг Ч 1–2200 мг/сут6–8 час ТорасемидII–IV ФК СКФ>5 мл/мин10 мг Ч 1200 мг/сут12–16 час ИКАГ АцетазоламидЛегочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) 250 мг Ч 1 3–4 дня с пере- рывами 10–14 дней* 750 мг/сут12 час Калийсберегающие Спиронолактон*Декомпенсация ХСН50 мг Ч 2300 мг/сутДо 72 час Триамтерен***Гипокалиемия50 мг Ч 2200 мг/сут8–10 час"> 30мл/мин)25 мг Ч 1–2" title="Лекарственная терапия пациентов с ХСН Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН ПоказанияСтартовая дозаМаксимальная доза Длительность действия Тиазидные Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин)25 мг Ч 1–2"> title="Лекарственная терапия пациентов с ХСН Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН ПоказанияСтартовая дозаМаксимальная доза Длительность действия Тиазидные Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин)25 мг Ч 1–2">

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Правила безопасного лечения БАБ больных ХСН Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан). Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях. Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов Симптоматическая брадикардия (

Лекарственная терапия пациентов с ХСН 1,2,3,4 Пример титрования дозы для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец– 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 неделии оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна. Дозы БАБ для лечения больных ХСН Старто-вая доза Терапевти- чевская доза Максимальная доза Бисопролол1,25 мг Х 1 10 мг Х 1 Метопролол сукцинат 12,5 мг Х 1100 мг Х1200 мг Х1 Карведилол3,125 мг Х 225 мг Х 2 Небиволол **1,25 мг х 1 10 мг Х 1. ** У пожилых пациентов

Темы и содержание занятий больных с ХСН 1 Темы занятийСодержание Общая информация определение и симптомы/признаки сердечной недостаточности этиология наблюдение за симптомами самоконтроль симптомов ежедневное взвешивание необходимость лечения необходимость соблюдения предписанного режима прогноз Консультирование по вопросам медикаментозной терапии действие лекарств/побочные эффекты/признаки развития токсических реакций способы применения препараты, использования которых следует избегать, а в случае применения их быть информированным об этом (например, нестероидных противовоспалительных средств) гибкий режим приема диуретиков Режим отдыха и физические нагрузки необходимость периодов отдыха физические тренировки выполнение работы /повседневная физическая активность сексуальная активность Диетические и социальные привычки ограничение потребление натрия при необходимости ограничение потребления жидкости при тяжелой сердечной недостаточности отказ от употребления чрезмерных количеств алкоголя и курения снижение массы тела в случае ее избыточности Нутритивная поддержка в случае необходимости Вакцинация иммунизация против пневмококковой инфекции и гриппа Условия безопасности при путешествиях полеты на самолете пребывание в высокогорной местности, в условиях жаркого и/или влажного климата ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). http: clinical/guidelines/failure/update/index.pdf

8 правил общения: Следует поощрять стремление пациентов делиться своими мыслями и соображениями по поводу услышанного. В группе важно мнение каждого и для этого у каждого должна быть возможность высказаться. Поддерживайте уважительное отношение к каждому высказыванию. Если кто - то высказывает неправильное суждение, то отреагировать можно примерно так: « Многие согласились бы с вами, однако известно, что …». Таким образом, вы избавите человека от чувства вины за неправильный ответ. Задавайте вопросы, оставляющие свободу для выбора « Каково ваше мнение?» Задавайте только один вопрос, а не нагружайте слушателей группой вопросов, идущих один за другим. Держите паузу после заданного вопроса не меньше половины минуты. Всячески подбадривайте участников встречи, старайтесь работать на то, чтобы в отношении обсуждаемого материала у каждого возникло положительное отношение и желание использовать эти знания в своей жизни.

8 правил общения: Постарайтесь не перебивать говорящего, но не допускайте того, чтобы разговор выходил за рамки темы или регламента. Если пациент затрагивает близкую по тематике проблему, можно коротко осветить ее, взяв инициативу в свои руки и вернуться к теме занятия, или отметив, что вопрос важен и интересен, пообещать вернуться к нему позже. Добивайтесь понимания слушателями вашего сообщения, в том числе, через приведение примеров и иллюстраций. Уважительно относитесь ко всем участникам без исключения. Если вы проявите в сторону хотя бы одного из них « недружественное » поведение, то и остальные собравшиеся будут готовы к такому обращению с вашей стороны. Задавая вопрос, следите за тем, не обнаруживает ли человек, к которому вы обратились, признаков растерянности, страха или неспособности ответить. В таком случае через некоторое время скажите: « Кажется, вы тщательно обдумываете мой вопрос. Вам нужно еще время или кто - то еще хочет высказаться?» Приводимые примеры следует формулировать в положительном ключе, рассказывая о том, как поступают правильно. Примеры об ошибках других пациентов могут направить пациентов на мысли об осложнениях и проблемах. Так же они могут опасаться, что в последствии их ошибки тоже будут обсуждаться публично.

Возрастные особенности: Возрастные особенности – комплекс физических, познавательных, интеллектуальных, мотивационных, эмоциональных свойств, характерных для большинства людей одного возраста. В каждом возрастном периоде меняются взгляды на себя и свои жизненные приоритеты, меняется иерархия целей ценностей, ведущая деятельность и мотивация. Меняются взгляды на мир, на окружающих, на жизнь и здоровье и даже собственно на возраст. В условиях тяжелого соматического заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности. Проблема выживания, преодоления или совладания с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей, целостности личности – задача сложная. На разных возрастных этапах люди справляются с ней по - разному. Нельзя сравнивать 35 и 60- летнего пациента ни по физическим, ни по психологическим, ни по социальным параметрам.

Отношение к здоровью Полезно знать о типе отношения пациента к своему здоровью. Можно обобщить поведение человека в отношении лечения до двух типов – позитивного, направленного на выполнение рекомендаций врача, изменения образа жизни для сохранение здоровья и негативного, характеризующегося поступками, приносящими ценность здоровья в жертву другим интересам. Важно уметь определить в беседе с пациентом тип этого отношения, ценностные установки, лежащие в его основе, условия, влияющие на него. Обычно люди с тяжелым хроническим заболеванием относятся к лечению серьезно. Но в реальной жизни далеко не всегда высокая значимость того или иного фактора подтверждается соответствующими действиями. Женщины, как правило, более высоко ценят свое здоровье, и предпринимают усилия для его сохранения и поддержания. Так же ценность здоровья выше у мужчин, никогда не вступавших в брак, чем у женатых мужчин. Ценность здоровья связана с благосостоянием людей. Чем выше доход на душу населения, тем значительнее ценность здоровья. В семьях с низким доходом она составляет 38,3%, а в семьях с более высоким – 61,9%. На отношение к заболеванию и лечению влияет опыт отношений человека с супругом, семьей и соседями. Особенно значимыми этот фактор становится для восприятия здоровья женщинами.

Тип восприятия. Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств, но при этом бессознательно отдает предпочтение одним, а не другим. Эта врожденная особенность диктует, какой способ познания выбрать - зрительный, слуховой или осязательный - и предопределяет выбор объекта внимания, быстроту восприятия, тип памяти. Это преобладание не исключает другие ощущения, но наибольшим образом влияет на восприятие данного человека, и значение данного обстоятельства было осознано лишь недавно. Выделяют 3 типа людей по ведущему каналу восприятия: деятелей – чувственный канал, зрителей – зрительный канал, слушателей – слуховой канал и 4- й тип людей, не имеющих ведущего канала – логиков. Визуалы – зрители Кинестетики- деятели Аудиалы- слушатели Дигиталы – логики Зрительная память Память на действия Слуховая память Логическая память Взгляд в глаза собеседнику: смотрят, чтобы услышать Взгляд вниз, касаться важнее, чем смотреть Глаза опущены, не смотрят чтобы лучше слушать Взгляд поверх головы или в лоб, избегает контакта «глаза в глаза» Голос высокий, звонкий Голос низкий, густой Голос мелодичный, выразительный, меняющийся Голос монотонный, прерывистый, зажатый Речь и движения быстрые Речь и движения медленные Очень многословны Движений мало

Тип восприятия. Визуал - зритель, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть в глаза при разговоре, но замолкает, если доктор отводит взгляд, чтобы сделать запись в медицинской карте. Не любит прикосновений и нарушения личностных границ. Для такого пациента важны зрительно фиксируемые признаки, поэтому он будет больше беспокоиться об отеках или пигментных пятнах, чем о нарушении внутренних органов. Легко ответит на вопрос: « Как это выглядит?», и с трудом на вопрос: « Какая именно боль?». Убеждая его в необходимости лечения постарайтесь показать ему все перспективы, « нарисовать ясную картину » выздоровления. Больше давайте ему письменных и наглядных рекомендаций. Кинестетик-деятель наоборот сядет поближе и легко опишет свое самочувствие в ощущениях. Спросите его: «Что Вы сейчас чувствуете?» и не бойтесь пододвинуться и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение может его успокоить. Если такой пациент остановит Вас в коридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он встанет к Вам очень близко и даже может придержать Вас за полу халата. Он, скорее всего, с удовольствием пойдет на лечебную физкультуру или массаж, но запомнит только то, что выполнял сам. Упражнения «на слух» или по книжке он запомнит гораздо хуже.

Тип восприятия. Аудиалы - слушатели – люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью. Они с удовольствием беседуют и обижаются и не доверяют тем специалистам, кто не может им подробно рассказать об их заболевании и ходе лечения. Не следует отсылать их прочитать стенд в коридоре, плакат, или специальную брошюру – лучше прокомментировать текст, давая разъяснения. Планируя разговор с таким пациентом, заранее отведите на него чуть больше времени, чтобы не обижать его резким окончанием беседы. Дигиталам-логикам также необходимо подробно и четко рассказать о стадии их заболевания, последствиях и перспективах и четко и последовательно объяснить план лечения. Они ценят инструкции и рекомендации, как письменные, так и устные, особенно четко структурированные. Чем четче и логичнее вы проведете с ними разговор, тем больше доверия у них вызовете.

Эмоциональные состояния Любое тяжелое соматическое заболевание ведет к изменениям в эмоциональной сфере. Хроническая сердечная недостаточность сопровождается физическими страданиями, изменениями привычного образа жизни, иногда потерей социального статуса, снижения уровня материального благополучия. В повседневной жизни заболевший сталкивается с ухудшением качества жизни, а при госпитализации – еще и с необходимостью приспосабливаться к новым условиям и людям, что порождает чувство страха. У пациентов с ХСН часто встречаются проявления депрессивных расстройств. Возникает замкнутый круг: острый стресс и длительно существующие депрессивные расстройства способствуют нарушениям в работе сердечно сосудистой системы, а болезни сердца вызывают повышенную стрессовую нагрузку и депрессию. Депрессивные состояния часто ведут пациентов к отказу от сотрудничества с медицинскими работниками, активному или скрытому сопротивлению выполнению рекомендаций врача. При наличии депрессивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов.

Депрессия Сложности возникают при диагностике депрессивных расстройств, так как многие симптомы сходны с основными жалобами пациентов с сердечной недостаточностью: слабость, утомляемость, подавленность, нарушение сна, аппетита, тревожность, раздражительность, снижение интересов … Часто такие пациенты не замечают улучшения самочувствия и опасаются ошибки при диагностике или лечении. Они, или их родственники настаивают на дополнительном обследовании, и с возмущением отвергают предложение принимать антидепрессанты. В этих случаях требуется осторожное и аргументированное убеждение попробовать, так как при правильном назначении положительные изменения наступают довольно быстро. Пациенту и его родным следует разъяснить, что соматическая болезнь ослабила нервную систему, а нервное напряжение и переутомление усиливают соматические нарушения.

Нарушения когнитивных процессов. Выраженная хроническая сердечная недостаточность может вызывать ишемические мозговые расстройства, сопровождающиеся нарушениями когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления), в тяжелых случаях спутанностью сознания, делириозной или другой психотической симптоматикой. Нарушение обменных процессов, массивная и длительная интоксикация приводят к снижению интеллектуальных и операционально - технических возможностей пациентов. Астенические состояния имеют различные варианты проявления, но типичными всегда являются чрезмерная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Спонтанная вялость возникает без нагрузки или при незначительной нагрузке, держится продолжительное время и не проходит после отдыха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Пациенты не переносят даже незначительного умственного напряжения, быстро устают, огорчаются из - за любого пустяка. Расспрашивать их можно не более 5-10 минут, речь должна быть медленной и спокойной, после этого рекомендуется дать пациенту отдохнуть или выслушать его, если он готов поговорить с Вами, но не настаивать на удержании темы разговора. Если Вы не закончили сбор необходимых сведений, после расспросите родственников, или вернитесь к вопросам после того, как пациент передохнет хотя - бы пять минут.

Чего мы хотим добиться или 12 составляющих эффективного самоконтроля больных с хроническими заболеваниями: способность к распознаванию симптомов и реагированию на их появление; способность к правильному применению медикаментозной терапии; способность к купированию неотложных состояний; соблюдение диеты и режима физических нагрузок; эффективное взаимодействие с работниками здравоохранения; использование общественных ресурсов; адаптация к трудовой деятельности; поддержание отношений с супругом (ой); способность управлять психологической реакцией на болезнь.

Литература 1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276– Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА – О – ХСН). Журнал Сердечная недостаточность. 2004;5(1):4–7. 3. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442– Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю. Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА – О – ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА – О – ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность Арутюнов Г. П., Костюкевич О. И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245– Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях С. Р. Гиляревский, В. А. Орлов, Л. К. Хамаганова, Е. Ю. Сычева, Е. М. Середенина, О. А. Боева Сердечная Недостаточность 4 Т.2

Определение: СН "патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно– сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца".

Виды СН: Острая СН - возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.

90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия" title="Клинические признаки: Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия" class="link_thumb"> 8 Клинические признаки: Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия 90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия"> 90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия"> 90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия" title="Клинические признаки: Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия"> title="Клинические признаки: Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3) Кардиомегалия">

Медикаментозная терапия: Ингибиторы АПФ βадреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы Антагонисты рецепторов к альдостерону Диуретики Сердечные гликозиды Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК / ОССН 2003 года, ), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства: статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Дополнительные средства: периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии; блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) антиаритмические средства при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ; негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Отеки представляют собой жидкость, скапливающуюся в органах и тканях. По происхождению они бывают почечные и сердечные. Когда сердце уже не в состоянии выдерживать нагрузку, которая необходима для перемещения крови, когда кровоснабжение замедляется, а ЧСС слабая и учащенная, наблюдается задержка жидкости. Часть ее проходит через стенки сосудов в соседние ткани и образует отечность.

Гравитационные силы перемещают отеки вниз, поэтому наиболее часто встречается отечность ног. Отеки, вызванные патологией почек и «голодная» отечность распределяются равномерно, в пределах подкожной клетчатки.

Цирроз печени проявляет себя отеками живота. В отличие от них сердечные отеки можно наблюдать в области спины и на пояснице (у лежачих сердечников) или на голени и бедрах (у всех остальных гипертоников).

Отеки нижних конечностей и лица нередко свидетельствуют о сердечной недостаточности. Возникают они чаще в пожилом возрасте как закономерная реакция на изменения сердечного ритма и сокращение выброса. Если лечение своевременное и адекватное, есть возможность избавиться от симптомов отечности.

Появление и рост сердечных отеков – непростой и продолжительный процесс. В общем виде патогенез можно пояснить следующим образом: по многим причинам (инфаркт, высокое АД, атеросклероз, воспаления, неустойчивая ангина) волокна мышц повреждаются и замедляют сокращающую возможность сердца.

Растет гидростатическое давление в капиллярах, и жидкость сквозь сосуды просачивается в ближайшие ткани. К примеру, для сердечной водянки характерно скопление жидкости в зоне перикарда.

На первой стадии заболевания отеки локализуются в нижних конечностях, позднее их можно наблюдать и в других местах, чаще всего – под глазами. На обеих ногах отечность развивается равномерно. Первое время это выглядит как косметический дефект, который быстро исчезает после непродолжительного отдыха.

Если патология сердца сильная, то отек захватывает и брюшную полость. Живот быстро растет, как шарик. Если жидкость собирается в дыхательных путях, слышны хрипы, затяжной мокрый кашель.

Если основную болезнь не лечить, симптомы усугубляются, и отдых (в том числе и ночью) уже не помогает. Кроме икроножной области отекают уже и бедра. Если у лежачего пациента в поясничном и тазовом отделах появились отеки – это верный сигнал об ухудшении его здоровья.

Многие сердечники пропускают начальный этап болезни, а за медицинской помощью обращаются значительно позже. Причиной такой вынужденной беспечности является тот факт, что первые симптомы недуга выражены слабо, да и развитие заболевания может быть неактивным.

Первое время отеки на ногах появляются только вечером или после продолжительной нагрузки на ноги (стоячая работа и т.п.). Если сменить положение тела, через некоторое время отеки проходят, не доставляя никакого дискомфорта.

Локализация

Если сравнивать с другими типами отеков (печеночными, почечными), то отечность, обусловленная сердечной патологией, будет восходящей. Первое время ее можно наблюдать на подошвах и щиколотках.

С развитием основной болезни растет и зона отеков. Теперь они перемещаются в верхнюю часть тела – к пояснице, копчику, рукам, лицу, глазам. Еще серьезнее – водянка сердца, лечить которую возможно только в стационаре.

Если после надавливания кожи в районе берцовой кости появляется вмятина, не исчезающая через несколько секунд, можно думать о сердечных отеках. Неожиданный и существенный рост массы тела тоже обусловлен нарушением водного баланса.

Кроме отёков есть у медиков термин «пастозность», представляющий собой слабо выраженную отёчность ног. Следов после надавливания нет. Пастозность в лечении не нуждается.

У сердечных отеков есть дополнительные признаки:

• Отек лица;
• Одышка;
• Посинение губ;
• Бледная холодная кожа;
• Учащение сердцебиения;
• Быстрая утомляемость.

Для уточнения причин возникновения отеков в определенной части организма и выбора соответствующей схемы лечения используют разные способы диагностики. Стандартный вариант включает:

Методы традиционной медицины

Отеки – это не самостоятельная болезнь, а всего лишь симптом сердечной патологии. Поэтому для их устранения надо серьезно заняться лечением основного недуга. При компенсации сердечной патологии исчезнут и ее симптомы.

Что надо делать, если появились отеки? Сначала проверить правильность приема лекарств, назначенных врачом. Если все условия соблюдены, но отеки сохраняются, надо проконсультироваться у доктора. Он составит план обследования, которое зависит от локализации отеков.

Амбулаторная терапия

Сердечные отеки ног допускают амбулаторное лечение. Таким видом отеков страдают, в основном, пациенты зрелого возраста.

Оставлять их без внимания, как косметический дефект, опасно, так как они только прибавят проблем в будущем. Если установлено, что отеки имеют сердечное происхождение, назначают диуретики (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Лазикс, Гипотиазид и др.).

Но это симптоматическая терапия, восстановить нормальную работу сердца помогут бета-адреноблокаторы. Они снижают нагрузку на кардиомиоциты, облегчают работу сердца. Дополнительно назначают лекарства, разжижающие кровь.

Сердечные глюкозиды назначают для усиления сокращающей функции сердца, восстановления кровотока, чтобы предотвратить застойные явления.

Когда патологии сердца выражены достаточно четко, лечение проводят в условиях стационара. При сердечной отечности не применяют капельницы, так как лишний объем жидкости, загружаемый внутривенно, может только осложнить работу сердца. Такие ошибки могут спровоцировать отек легких, который будут устранять уже в реанимации.

Внутривенные методы впрыскивания лекарств применяются только после значительного уменьшения отечности. Дополнительно врач определяет наличие жидкости в легких. Таким больным часто назначают калий-поляризующую смесь, повышающую функциональные возможности сердца.

Из мочегонных средств струйно в вену вводят Фуросемид. Предварительно у больного измеряется уровень АД. При очень низких показателях диуретики отменяются. При продолжительном лечении Фуросемидом параллельно назначают Аспартам, так как диуретик выводит из организма и полезные минералы.

Если гипертоник уже принимает антигипертензивные медикаменты, схему могут подкорректировать. При необходимости повысить уровень АД используют Преднизолон.

Лечить сердечные отеки различной локализации можно и нетрадиционными методами. При застое жидкости эффективны настои лекарственных трав.

Чтобы не пропустить первые симптомы опасного заболевания, следует внимательно относиться к собственному здоровью:

• Соблюдать питьевой режим (до 1 л жидкости в сутки);
• Свести к минимуму употребление соли;
• Изменить рацион в сторону дробного питания с увеличением доли фруктов и овощей с мочегонным эффектом, а также кисломолочных продуктов;
• Между приемами пищи можно пить отвар семян петрушки, льна, настойку календулы;
• Выполнять все рекомендации врача по лечению основного заболевания.

Эти простые меры профилактики помогут предупредить появление отеков или облегчить симптомы болезни без дополнительных медикаментов.

Ишемическая болезнь сердца при стенокардии

Ишемическое заболевание сердца – крайне распространенное заболевание, являющееся самой распространенной причиной смертельных исходов и инвалидности в мире. На ситуации негативно сказывается образ жизни и питание большинства современных людей.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой состояние, сопровождающееся нарушениями разного характера в кровоснабжении мышечной основной массы сердца (миокарда). Это происходит по причине поражений в области коронарных артерий.

ИБС при стенокардии

ИБС – следствие сужения и закупорки ключевых артерий в сердце. Причиной этого становится появление атеросклеротических бляшек, которых со временем становится все больше и сосуд может перекрываться на половину или даже более, что крайне затрудняет кровоток.

Существует взаимосвязь ИБС со стенокардией – последняя является одной из разновидностей данного заболевания сердца. В ситуациях, когда при физических нагрузках, психологическом стрессе, курении или пребывании на холоде возникает чувство тяжести или сдавливания в груди, то велика вероятность того, что ИБС сопровождается стенокардией. Презентация на тему заболевания поможет наглядно понять эти процессы.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия при ишемическом заболевании сердца зависит от клинической формы болезни. При стенокардии не отмечается четкого соответствия между проявлениями заболевания и анатомическими изменениями, которым могут подвергаться венечные артерии.

Но при стенокардии в сосудах могут присутствовать атеросклеротические бляшки. При постоянной – с гладкой поверхностью, покрытой эндотелием, при прогрессирующей – с разрывами, возможными изъязвлениями и пристеночными тромбами.

Основные формы протекания ИБС при наличии стенокардии

ИБС и стенокардия будут развиваться вследствие недостаточного поступления кислорода, без чего сердечная мышца не получает должного питания. Чаще всего первопричина кроется в атеросклерозе. В соответствие со степенью кислородного голодания и продолжительности, выделяют 6 основных стадий протекания заболевания:

• Стабильная стенокардия напряжения – приступы проявляются равными нагрузками в промежутках дня, однотипно и с одинаковой частотой, либо может быть еще бессимптомная форма ИБС, когда со стороны больного никаких особых жалоб не будет;
• Нестабильная – кардинально разные по силе приступы, симптомы могут быть постоянно разные, данная стадия является показателем усугубления ситуации;
• Стенокардия напряжения фк – по тяжести состояние перетекает в хроническое, сопровождающееся болевыми ощутимыми симптомами в области грудины, одышка также не редкость при такой ситуации, возникающими при стрессовых факторах и нагрузках силового характера, а также других негативных факторах;
• Аритмическая – присутствует нарушение ритма сердцебиения, может протекать в остром и хроническом состоянии;
• Инфаркт миокарда – болезнь переходит в стадию острой формы, отмирает участок сердечной мышцы, чаще всего это происходит по причине отрывания от полости коронарной артерии ранее закрепленной на ней бляшки либо тромба или может произойти так, что происходит закупорка просвета артерии полностью;
• Внезапная смерть – из-за резкого падения поступающей крови вследствие закупорки, поступающей к сердцу, происходит резкая его остановка.

Первые формы могут между собой сочетаться и даже присутствовать одновременно. ИБС со прогрессирующей стенокардией зачастую может быть предвещанием, что есть высокий риск инфаркта миокарда. Классификация ИБС крайне важна при постановке диагноза и определении комплекса терапии.

Механизм развития заболевания

Хоть сердце и само занимается перекачкой крови, оно и само требует надлежащего кровоснабжения. Кровь в сердечную мышцу поступает по 2 артериям, отходящим от основы аорты, называющихся коронарными. Они разветвляются на более мелкие и каждая из них питает свои области сердца. Когда артерии, приносящие кровопоток к сердцу, исчезают, сужается просвет либо происходит закупорка, сердечная мышца испытывает кислородное и питательное голодание, возникает болезнь.

Поначалу недостача кислорода будет ощущаться только при активных физических нагрузках, как бег, быстрая ходьба или ношении груза. Боли в груди, сопутствующие этому – это стенокардия. Чем меньше просвет коронарных артерий, тех хуже метаболизм, боли усиляются и уже ощущаются даже при минимальных нагрузках, а после и в состоянии покоя.

Когда с ИБС присутствует стабильная стенокардия, параллельно может появляться и прогрессировать недостаточность сердца, причем в хронической форме, чему будут сопутствовать одышки и отеки. То, насколько поражена сердечная мышца будет зависеть от степени ее поражения и того, насколько крупная артерия закупорена. Инфаркт миокарда может возникнуть тогда, когда просвет уменьшается на 75%. Самая плохая ситуация – внезапная закупорка, когда сердце не успевает подстроится под ухудшение питания кислородом и прилегающим к этому сбоям, наступает резкий смертельный исход. Презентация на тему заболевания поможет наглядно понять эти процессы.

Симптомы ИБС при наличии стенокардии

Симптомы сердечной ишемии с сопутствующей стенокардией, имеют несколько иную форму, чем в других случаях. Наиболее распространенные проявления заболевания такие:

1. Интенсивная и давящая боль в груди, накатывающая приступами после нагрузок и при состоянии покоя (в зависимости от тяжести состояния);
2. Боль может отдавать в другие части тела – в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку и др.;
3. Приступ может провоцировать принятие душа, смена температуры окружения, эмоциональные нагрузки;
4. Из-за болезненных ощущений могут появляться апатия, беспокойство, страх, слабость, нехватка воздуха, потливость, аритмия.

К сожалению, часто человек не получает должное лечение ИБС при стенокардии напряжения, так как описанные симптомы у нас принято списывать на стрессы, возраст и другие моменты. При этом, риск осложнений и летального исхода стремительно без терапии будет возрастать с каждым годом. Соответственно, при наличии хоть одного из симптомов, сразу следует пройти диагностику и на начальной стадии заняться качественным лечением, включающим более ответственный подход к образу жизни.

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения 2 ФК – любые проявления ишемии, возникающие при избыточных эмоциональных и физических нагрузках. Этому может сопутствовать и нестабильная стенокардия. Возникает потому, что при физической активности сердце требует больше кислорода, но не получает достаточного притока крови. Чаще всего данная патология распространена у людей в пожилом возрасте.

По мере увеличения возраста риск проявления заболевания возрастает. Причем, у мужчин данная проблема присутствует чаще, что связано с особенностями женских гормонов и способность противостоять источникам возникновения заболевания, однако в пожилом возрасте статистика сближается до 10-20 % у мужчин и 10-15% у женщин.

В 20% случаев стенокардия напряжения 2 диагностируется до того, как человек перенес инфаркт миокарда, но после его перенесения – патология приобретает сопутствующий характер. Аббревиатура ФК 2 означает функциональный класс. В данном случае речь идет про 1-2 квартала – более 500 м – 1-2 пролета. Требуется умеренное ограничение физической активности во избежания появления болевых ощущений.

Третий функциональный класс

ИБС при прогрессирующей стенокардии напряжения ФК 3 (третий функциональный класс) вызывает сопутствующие симптомы, приступы и болевые ощущения даже при совсем небольших физических нагрузках. Это может происходить при походе на небольшое расстояние спокойным шагом или при несущественных эмоциональных воздействиях. Изредка наблюдаются приступы в состоянии покоя.

Симптомы людям с данной формой заболевания зачастую помогают предугадывать наступление приступа и контролировать физические нагрузки. Нестабильная стенокардия же может вызывать непредсказуемые по времени и силы кризисы.

Инвалидность при стенокардии и ишемии

Группа инвалидности при ИБС устанавливается медико-социальной экспертизой, получают ее пациенты с ярко выраженными признаками и когда поставлен диагноз ИБС в серьезных формах, а также перенесшие инфаркт. Оценка степени выраженности ише мической болезни проводится после того, как была проведена прямая реваскуляризация миокарда. В учет берутся возможные осложнения послеоперационного характера.

Изначально группу назначают временно, если это 1, 2 группа или третья, может потребоваться со временем пройти перекомиссию. В среднем она делается через промежуток в 2 года. Больным, получившим инвалидность (особенно если это нестабильная стенокардия) и тем, кто сохранил возможность к трудовой деятельности, рекомендуется сменить вид деятельности, если работа связана с такими факторами:

• Имеет высокий уровень физических нагрузок;
• Когда предусмотрено обслуживание электромеханических установок;
• Если деятельность несет в себе опасность для других людей, когда в случае кризиса у больного может кто-то пострадать и т. п.

Нестабильная стенокардия при постановке диагноза подразумевает назначение временной нетрудоспособности (для первого класса – на 8-10 дней, для второго – 2-3 недели, третьего – 4-5 недель).

Классификация атрезии трехстворчатого клапана: описание, диагностика и лечение

Атрезия трехстворчатого клапана – это один из самых распространенных синих пороков сердца. Там, где должен находиться трехстворчатый клапан, расположена плотная мембрана, мешающая сообщению правых сердечных отделов.

• Каковы причины развития заболевания?
• Симптомы
• Лечение
• Прогноз

Частота выявления данного недуга у детей среди всех врожденных пороков сердца равна 1,6-3 процентам. Болезнь не выбирает по половой принадлежности – количество мальчиков и девочек с данным пороком сердца примерно одинаковое.

75-90 процентов детей с этим недугом, не прошедших коррекцию, умирают в первые месяцы своей жизни, поэтому необходимость проведения коррекционных мероприятий не должна даже обсуждаться. Это практически единственный шанс на выздоровление ребенка.

Каковы причины развития заболевания?

• Злоупотребление матерью алкогольными напитками;
• Производственные вредности;
• Прием определенных медицинских препаратов;
• Вирусные инфекции (простуды, краснухи и т.д.).

Работа на вредном производстве может стать причиной заболевания

Генетика тоже играет не последнюю роль. Если есть родственники и члены семьи, которые страдают пороками сердца, то риск появления их и у ребенка увеличивается. Стоит отметить и факторы, повышающие вероятность развития врожденных пороков сердца – это наличие эндокринных болезней, возраст матери более 35 лет, токсикоз первого триместра, случаи мертворождения.

Симптомы

Буквально сразу после появления на свет у ребенка можно заметить выраженный цианоз (синюшность кожи). Сердечная недостаточность обычно возникает немного позже, в возрасте 4-6 недель от рождения.

Дети с диагнозом атрезия трехстворчатого клапана очень слабы и в физическом развитии значительно уступают здоровым деткам того же возраста. Наблюдается одышка даже в состоянии покоя, а при малейших физических нагрузках она еще больше усугубляется.

Если присутствует стеноз легочной артерии, то может встречаться систолическое дрожание. Не проходящий цианоз может привести к формированию пальцев «барабанных палочек». Из-за физических нагрузок, психических стрессов, интеркуррентных болезней, сопровождающихся лихорадкой и диареей, могут возникать одышечно-цианотические приступы. Такие приступы очень опасны, поскольку в особо тяжелых случаях их результатом может стать кома, судороги и даже смерть.

О присутствии в теле малыша этого врожденного сердечного порока можно говорить после проведения ЭКГ и рентгенографии органов области груди. Также берутся во внимание клинические данные. Ставить точный диагноз и утверждать о том, что он верен и безошибочен, можно только после такого исследования как двухмерная эхокардиография в сочетании с цветной допплерокардиографией.

Чаще всего рентгенограмма показывает обычные размеры сердца, или же слегка увеличенные. Кроме этого на ней можно четко увидеть обедненный легочный рисунок и увеличение объемов правого предсердия. В некоторых случаях тень сердца может быть идентичной тени сердца при тетраде Фалло – видна узкая талия сердца, а сам орган напоминает по своим очертаниям сапог.

Легочный рисунок иногда усилен. ЭКГ указывает на гипертрофию левого желудочка и смещение электрической оси сердца в левую сторону. Стоит сказать также о том, что гипертрофия правого предсердия тоже не является редким явлением. Кроме этого имеет место быть и гипертрофия одновременно двух предсердий.

Лечение

Новорожденным с сильным цианозом делают инфузии простагландина. Это нужно для того, чтобы перед хирургической операцией или сердечной катетеризацией возобновить открытие артериального протока.

При плохом межпредсердном сообщении для повышения сброса крови налево часто выполняется баллонная предсердная септостомия в качестве первичной катетеризации. В некоторых случаях детям с транспозицией магистральных сосудов и проявлениями сердечной недостаточности назначают лечение медикаментозными препаратами, такими как дигоксин, ингибиторы АПФ и так далее.

Такое заболевание, как атрезия трехстворчатого клапана предполагает радикальное лечение, реализуемое в форме хирургической коррекции, которая проводится в несколько этапов. Первым этапом (спустя небольшой отрезок времени после появления на свет) выступает наложение анастомоза по BlalockTaussig (посредством трубки GoreTex создается сообщение легочной артерии с артерией большого круга кровообращения).

Когда малыш достигает возраста 4-8 месяцев, врачи приступают ко второму этапу – операции двунаправленного шунтирования Glenn, которая характеризуется наложением анастомоза для правой легочной артерии, а также верхней полой вены.

Врачи могут вместо операции Glenn прибегнуть к операции hemiFontan, суть которой заключается в прокладке обходного пути кровообращения между верхней полой веной, а также центральной частью правой легочной артерии. Третий этап хирургической коррекции – это модифицированная операция Fontan, которая осуществляется в двухлетнем возрасте.

Благодаря такому поэтапному хирургическому вмешательству шансы деток выжить повысились во много раз и сегодня подавляющее большинство из тех, кто прошел это методичное лечение, остаются в живых и ведут полноценную жизнь.

Все пациенты с данным сердечным пороком перед прохождением хирургических и стоматологических процедур, «чреватых» развитием бактериемии, должны проходить профилактические мероприятия эндокардита. Причем речь идет как о тех детях, которые подверглись коррекции, так и о тех, кто такого лечения не получали.

Прогноз

Благодаря комплексной хирургической коррекции многим детям с атрезией трехстворчатого клапана удается сохранить жизнь. Степень выживаемости в течение пяти лет составляет 80-88 процентов, в течение десяти – 70 процентов. Смерть пациентов в отдаленных сроках обычно вызвана хронической сердечной недостаточностью.

Некоторые детки, прошедшие коррекцию, по причине окклюзии или стеноза интегрированных протезов вынуждены оперироваться повторно. Без кардиохирургического лечения дети умирают еще в первые месяцы и годы своей жизни.