Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, артроскопист

+7-911-928-34-18

sdokolin@gmail.com

slide1 slide1 slide1

Доктор Доколин > Литература > ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

В.М. Шаповалов, Р.М.Тихилов, А.П.Трачук, С.Ю.Доколин, А.Л.Бурулев

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Кафедра военной травматологии и ортопедии (нач. — проф. В.М.Шаповалов) Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Ключевые слова: плечевой сустав, вывихи, нестабильность.

Вывихи плеча составляют до 50% от числа вывихов всех крупных суставов, что объясняется большой амплитудой движений и анатомическими особенностями строения плечевого сустава [2-4, 6]. Сложность лечения при первичном травматическом вывихе плеча определяется большой частотой возникновения рецидивов, которая, по данным разных авторов [2-4, 6], составляет 12-70% и связана со стандартным подходом к выбору лечения, заключающемся в репозиции и иммобилизации сустава без учета индивидуальных особенностей клинической картины, профессии больного и характера травмы. Анатомо-биомеханические исследования [9, 11] показали определяющую роль в поддержании стабильности сустава элементов капсульно-связочного аппарата (КСА) — комплекса нижней плечесуставной связки и фиброзно-хрящевой губы сустава, целость которых в 80-90% наблюдений нарушается при первич­ном вывихе плеча [5, 6]. Несмотря на большую частоту хронической нестабильности плечевого сустава (ХНПС), существуют объективные сложности в прогнозе развития этого осложне­ния при первичном вывихе плеча. Имеются попытки выделить ведущие факторы, определяющие появление нестабильности сустава, однако при этом отсутствует комплексный подход к оценке этиопатогенетических факторов и выб­ру адекватного лечения.

Цель исследования — на основании многофакторного анализа выявить причины развития рецидивирующей посттравматической нестабильности плечевого сустава, разработать диагностический алгоритм для выбора соответствующей лечебной тактики у больных с первичным вывихом плеча.

Задачи исследования:

  1. определить частоту развития хронической посттравматической не стабильности плечевого сустава;
  2. изучить зависимость частоты рецидивов вывиха от возраста, профессии пострадавших, способа устранения первичного вывиха, характера и длительности иммобилизации сустава;
  3. выявить корреляционную связь между клиническими проявлениями хронической нестабильности плечевого сустава, морфологическими изменениями (по данным артроскопии) и результатами ультразвукового исследования (УЗИ) плечевого сустава.

Материал и методы.

Под наблюдением находились 503 больных с первичным передним травматическим вывихом плеча, обратившихся за медицинской помощью в травматологические пункты Санкт-Петербурга с 1990 по 2000 г. Отдаленные результаты лечения оценивали по стандартизованной шкале функционального состояния плечевого сустава UCLA (35 баллов), дополненной индексом стабильности сустава ASES (100 баллов) при осмотре (177 больных) и при опросе по телефону (326 человек). Общий клинический рейтинг включал оценку болевого синдрома (10 баллов), функции сустава (10 баллов), мышечной силы и самооценку функции сустава пациентом при трудовой деятельности и в быту (15 баллов). Отличный результат соответствовал рейтингу, равному 34-35 баллам, хороший — 28-33, удовлетворительный — 21-27, неудовлетворительный — 0-20. Стабильность сустава оценивали по индексу А5Е5 (90-100 — сустав стабилен, 70-89 — компенсированная и менее 70 — выраженная нестабильность сустава).

Тип нестабильности плечевого сустава определяли по классификации С.Gerber [5]. Кроме того, у 17 больных с острой и хронической нестабильностью были выполнены УЗИ и диагностическая артроскопия плечевого сустава. УЗИ пораженного и смежного суставов производили УЗ-аппаратом «Toshiba-140» (с использованием линейного электронного датчика 8 МГц). В статической фазе исследования оценивали состояние КСА манжеты ротаторов, задней суставной губы, хряща суставных поверхностей, измеряли расстояние (в мм) от заднего костного края гленоида до заднего контура головки плеча (в норме головка отстоит от заднего края гленоида кзади на 8-10 мм) и от акромиона лопатки до верхнего красобразуюшего контура головки плеча, в норме — (13,4+-1,8) мм. В динамической фазе оценивали смещаемость головок обоих суставов в переднезаднем и краниокаудальном направлениях при проведении провокационных тестов под контролем УЗ-датчика [7].

Полученные данные позволяли объективизировать направление и выраженность нестабильности поврежденного сустава, степень эластичности КСА обоих плечевых суставов. Артроскопию выполняли из переднего и заднего доступов в положении на здоровом боку с отведением и вытяжением руки в специальном устройстве.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программного пакета Ехсеl 7.0 и Statgrafics.

Результаты и обсуждение.

Изучены результаты лечения 503 больных с первичным вывихом плеча. Срок наблюдения колебался от 2 до 12 лет, в среднем, (4+1,5) года. Возраст пациентов варьировал от 16 до 92 лет. Большинство (68%) составили больные трудоспособного возраста — от 18 до 50 лет. Время от момента получения травмы до вправления вывиха составило от 30 мин до 14 сут (у большинства больных вывих был вправлен в течение первых суток после травмы). Закрытое вправление плеча выполнено 435 больным одним из известных способов (Кохера, Гиппократа, Джанелидзе, Мухина—Мота, Тарасенко. комбинациями перечисленных методов) и 65 пациентов устранили вывих самостоятельно. У 3 пострадавших после многократных неудачных попыток закрытой репозиции было выполнено открытое вправление плеча.

К моменту обследования функциональные исходы оказались следующими: отличные и хорошие — 11,7%, удовлетворительные — 57,1%, плохие — 31,2%. Группу больных с плохими результатами составили 157 пострадавших с рецидивами первичного вывиха плеча. У 346 (68,8%) человек их не было, функциональные результаты составляли, в среднем, (26,8+2,7) балла по шкале UCLA, а индекс стабильности сустава — (76,9+9,8) балла. Типичными жалобами больных этой группы (57,1%) были ощущения неуверенности, опасения за возможность повторного вывиха (подвывиха) в суставе при отведении и наружной ротации плеча, слабость в руке, уменьшение точности движений, снижающие функциональную способность конечности в целом. Болевой синдром оказался не характерным как для больных с рецидивирующей, так и для пациентов с дорецидивной (компенсированной) нестабильностью плечевого сустава.

Анализ результатов обследования больных позволил выделить две основные группы прогностически значимых факторов в развитии ХНПС:

  1. общие, или внешние факторы, не связанные с морфологией внутрисуставных повреждений;
  2. местные, определяемые как комплекс морфологических повреждений элементов сустава при первичном вывихе.

К группе общих факторов отнесены:

1. Возраст пострадавшего.

Наибольшая частота рецидивов (рис. 1) наблюдалась у больных в возрасте от 18 до 40 лет. В этой группе (181 больной) отличные и хорошие исходы отмечены у 11 пациентов (6,2%), плохие, обусловленные рецидивом вывиха, — у 109 (60,5%). У оставшихся (61 человек, 33,3%) молодых людей без рецидива вывиха функциональный результат по шкале UCLA составил (25,4+3,1) балла, индекс стабильности сустава — (72,4±4,7) балла. Основные жалобы — потеря контроля над суставом, отсутствие уверенности в его стабильности при отведении и наружной ротации плеча, а также подсознательное ограничение такого рода «провокационных» движений.

нестабильность плечевого сустава

Данные о функциональном состоянии плечевого сустава больных, у которых после проведенного первично-консервативного лечения не отмечалось рецидивов вывихов (отличные/хорошие и удовлетворительные результаты лечения — 68.8% от общего числа пострадавших), представлены в таблице. Функциональные исходы оценивали в зависимости от возраста больных. Были выделены группы пациентов юношеского возраста — 16-17 лет (1-я группа), молодого — 18-35 лет (2-я группа), зрелого — 36—55 лет (3-я группа) и пожилого — старше 56 лет (4-я группа).

нестабильность плечевого сустава

2. Спортивная активность и профессиональная деятельность.

Показатель рецидива первичного вывиха превысил 60% у спортсменов (преобладали контактные виды спорта: борьба, бокс, хоккей, футбол), рабочих, военнослужащих, учащихся. Около 40% больных этой категории, ведущих активный образ жизни, не имели рецидивов: отличные и хорошие результаты наблюдались у 14,5% человек, удовлетворительные — у 26%. Среди спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, снижение спортивных показателей отмечено в 90% наблюдений. Были установлены значимые различия (р<0,05) показателей рецидива первичного вывиха у людей одной возрастной группы, занимающихся разными видами спорта ("высокоскоростные", контактные травмы у хоккеистов, при проведении приемов борьбы) и выполняющих тяжелую физическую работу. Частота возникновения рецидивов среди больных этих групп составила 78 и 57%, соответственно.

3. Длительность и вид иммобилизации.

Частота рецидивов вывиха плеча зависела от сроков и типа применяемой иммобилизации. При использовании гипсовой повязки (типа Дезо, Смирнова—Вайнштейна) сроком от 3 до 4 нед рецидив наблюдался, в среднем, у 17% пациентов. Отличные и хорошие результаты отмечались у 26% пострадавших, удовлетворительные — у 57%. Функциональный результат, оцененный по шкале UCLA, составил, в среднем, (27,4±4,2) балла, индекс стабильности сустава — (79,4±4,7) балла. При применении мягких повязок (или косынок) частота рецидивов достигала 25%, клинический исход по шкале UCLA оценивался в (24,4±5,2) балла, индекс стабильности сустава — (71,4±4,7) балла (рис. 2).

нестабильность плечевого сустава

4. Сроки восстановления физической активности.

Формирование рецидивирующей нестабильности сустава после первичного вывиха имело наименьшую вероятность при возвращении к активному образу жизни пациента через 6-12 мес. после травмы. Реабилитационное лечение (в постиммобилизационном периоде) проводилось у 75% пострадавших и включало активную и пассивную разработку движений в суставе, ЛФК (комплекс упражнений, направленных на укрепление манжеты ротаторов), массаж, электростимуляцию мышц области плечевого пояса, а также УВЧ - или лазеротерапию. При возвращении больных к повседневным занятиям без проведения иммобилизации и восстановительного лечения частота формирования ХНПС была близка к 100%. Средний срок реабилитационного лечения и практически полного восстановления амплитуды движений в суставе после первичного вывиха плеча составил (6±2,5) нед, однако полное восстановление активности наблюдали лишь через 6 мес. после травмы (рис. 3).

нестабильность плечевого сустава

5. Другие общие факторы.

Частота развития ХНПС не зависела от пола пострадавшего, способа репозиции, повреждения доминирующего или ненагружаемого сустава. Необходимо отметить, что ХНПС носила прогрессирующий характер, проявляющийся увеличением числа рецидивных вывихов с течением времени, прошедшего после первичного вывиха, инициирующего развитие нестабильности сустава.

Таким   образом,    наиболее    ВЫСОКИЙ    риск формирования ХНПС после первичного травматического вывиха плеча наблюдался при сочетании следующих общих факторов: молодой возраст (18 - 40 лет), высокая спортивная (преимущественно контактные виды спорта) и повседневная функциональная активность, отказ от гипсовой (жесткой) иммобилизации или несоблюдение ее сроков, ранний (до 6 мес.) возврат к активной спортивной и профессиональной деятельности без проведения реабилитационного лечения. В группе больных, не имевших рецидивов первичного вывиха, функциональное состояние плечевого сустава по шкале оценки UCLA соответствует диапазону удовлетворительных значений, большинство из них (до 80%) имели проявления компенсированной (дорецидивной) формы нестабильности.

Местные факторы развития ХНПС. Диагностическая артроскопия плечевою сустава, выполненная у 17 больных с первичными передними вывихами плеча и их последствиями (с острыми — у 2, с привычными - у 15) в совокупности с УЗИ, рентгенографией в стандартных и специальных проекциях, позволила выявить следующее.

1. Различные типы разрывов передних отделов капсулы и фиброзно-хрящевой губы наблюдались у всех обследованных больных, У 2 из них с острыми вывихами плеча, УЗИ с проведением нагрузочных проб позволило выявить однонаправленную переднюю нестабильность без сопутствующей гиперэластичности КСА (2-й тип по классификации С.Gerber). Переднезадняя трансляция головки плеча по отношению к заднему краю гленоида на пораженном/смежном суставах составила 15,7/7,1 мм. краниокаудальная по отношению к акромиону — 12,2/11,2 мм, что соответствовало типичному повреждению Банкарта (по данным артроскопии). Из больных с привычным вывихом плеча у 15 отмечалась ХНПС, проявляющаяся   динамически   возникающими вывихами в суставе (1-й тип нестабильности по классификации С.Gerber).

При УЗИ установлено:

  1. односторонняя передняя (у 3 больных) и передненижняя (у 6) нестабильность плечевого сустава бет сопутствующей гиперэластичности КСА;
  2. односторонняя, передняя (у 2) и передненижняя (у 4) нестабильность с сопутствующей многонаправленной  гиперэластичностью  КСА.

Артроскопическая картина повреждений переднего комплекса хрящевой губы и нижней плечесуставной связки у больных с передней (у 5) и передненижней (у 10) нестабильностью имела полиморфный характер. Среди таких повреждений наблюдались: типичное повреждение Панкарп (отрыв суставной губы и нижней плечесуставной  связки  от  места  их анатомического прикрепления к суставному отростку лопатки) у 5 больных, "лоскутный" разрыв переднего отдела суставной губы с образованием ущемляющегося нестабильного фрагмента - у 2, разрыв суставной губы наподобие - "ручки лейки" у 2, отрыв капсулы и фиброзно-хрящевой губы от шейки лопатки — у I, перелом костного края суставной впадины лопатки с разрушением фиброзно-хрящевой губы и растяжением переднего отдела капсулы — у 2, полное разрушение суставной губы с дефектом хряща передних отделов гленоида и отрывом суставно-плечевых связок от шейки лопатки — у 5. Также выявляли дегенеративные изменения хряща суставной впадины лопатки (у 6 больных) и головки плеча (у 5). Частичные разрывы и дегенеративные изменения манжеты ротаторов были выявлены у 2 пациентов. Дефект хряща задненаружного сектора головки плеча был полным у 12 человек, неполным — у 5 (в 1 наблюдении отмечался «вдавленный» дефект). У больных с острыми вывихами выявляли типичное повреждение Банкарта, в том числе у одного — с остеохондральным дефектом Хилла—Сакса. Признаков дегенеративного поражения сустава выявлено не было.

Сонографичсская регистрация у больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава (1-й тип по С.Gerber) переднего и нижнего ее направлений определяла больший объем повреждений комплекса «нижняя плечесуставная связка (НПСС)—суставная губа», выявляемых при диагностической артроскопии.

2.  Перелом передненижнем костного края гленоида (перелом Банкарта) выявлен при рентгенографии в специальных проекциях у 4 больных с рецидивирующей нестабильностью. При У3И в статике у всех больных регистрировали передний и нижний подвывихи ГОЛОВКИ плечевой КОСТИ (степень смешения составила, соответственно. 5-20/7—12 мм). При артроскопии, помимо костного повреждения суставного отростка лопатки и уменьшения его суставной поверхности, отмечено потное разрушение суставной губы с дефектом хряща передних отделов гленоида, отрывом суставноплечевых связок от шейки лопатки и их дегенеративным перерождением.

3.  Остеохондральный перелом задненаружного сектора головки плечевой  кости (дефект Хилла-Сакса) обнаружен   при   УЗИ   у   17 больных (в 100% наблюдений подтвержден при артроскопии). Рентгенограммы в положении внутренней ротации плеча позволили выявить данное повреждение лишь у 8 больных. Дефект хряща был полным у 12 пациентов, неполным - у 5 (в одном наблюдении отмечался «вдавленный» дефект).

Анализ результатов консервативного лечения больных с первичным травматическим вывихом плеча показал высокую частоту развития ХНПС, которая составила 31,2%, а у людей молодого возраста достигала 70%. Применение артроскопии, неинвазивных методов диагностики (рентгенография, УЗИ) позволило определить у всех обследованных типичный комплекс морфологических повреждений, возникающих при вывихах плеча. Это повреждение Банкарта (перелом костного края гленоида или различные типы разрывов капсуло-лабрального комплекса) в сочетании с остеохондральным дефектом Хилла—Сакса. Первично-консервативное лечение вывихов с использованием жесткой иммобилизации плеча, очевидно, не может обеспечивать полное восстановление поврежденного комплекса «суставная губа—НПСС» и предопределяет стереотип (модификацию) поведения больного в постиммобилизационном периоде от более к менее активному с целью профилактики развития рецидивов, что не всегда является приемлемым для пациентов молодого возраста с высокими социальными запросами. Проведенный анализ выявил факторы, предрасполагающие к развитию рецидивирующей нестабильности плечевого сустава: молодой возраст, высокая спортивная и повседневная функциональная ак­тивность, репозиция с приложением значительных внешних усилий (вне зависимости от ее способа), однонаправленная передняя или нижняя нестабильность плеча, отказ от иммобилизации и реабилитационного лечения.

Таким образом, перечисленные местные прогностические факторы являются морфологическим субстратом, а общие (внешние) — условиями формирования рецидивирующей нестабильности плечевого сустава после первичного вывиха. При сочетании этих факторов первичное консервативное лечение эффективно лишь у 30% больных и не может быть признано исчерпывающим. Влияние общих факторов в наиболее типичных сочетаниях на частоту формирования рецидивов первичного вывиха плеча представлено на рис. 4.

нестабильность плечевого сустава

В последние годы в литературе появились публикации, посвященные артроскопическому восстановлению внутрисуставных повреждений при первичном вывихе плеча [I, 8, 9]. Эффективность его, по данным разных авторов [1,8, 10] различна (частота рецидивов варьирует от 5 до 40%), отсутствуют показания к ранней стабилизации КСА, нет единого мнения о рациональном объеме оперативного вмешательства. На основании проведенных исследований, предложен диагностический и лечебный алгоритм у больных с первичным вывихом плеча (схема).

нестабильность плечевого сустава

Выводы

  1. Первичный посттравматический вывих плеча у 31,2% больных приводит к развитию хронической нестабильности плечевого сустава.
  2. Существуют общие и местные факторы, предрасполагающие к образованию хронической нестабильности плечевого сустава: молодой возраст, высокая спортивная и повседневная функциональная активность пациента, репозиция с приложением значительных внешних усилий (вне зависимости от ее способа), однонаправленная передняя или нижняя нестабильность плеча, отказ от жесткой иммобилизации (3-4 нед) и реабилитационного лечения, раннее возвращение к физическим упражнениям (ранее 6 мес.).
  3. При сочетании вышеуказанных факторов показана диагностическая артроскопия плечевого сустава и при подтверждении разрыва Банкарта или отрыва НПСС — хирургическое ее восстановление.
  4. Консервативное лечение показано у людей старше 40 лет при отсутствии высоких физических запросов. Оно должно включать им мобилизацию в течение 4 нед жесткой повязкой, последующее восстановительное лечение (1-1,5 мес) и возвращение к физическим упражнениям не ранее 6 мес.

список

Партнеры

arthrex.com vredenreadings.org astaor.ru artromost.ruarthroforum-spb.ru

Пользуясь этим сайтом, Вы соглашаетесь
с политикой конфиденциальности
Доктор Доколин