Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, артроскопист

+7-911-928-34-18

sdokolin@gmail.com

slide1 slide1 slide1

Доктор Доколин > Литература > Артроскопия в обосновании стабилизирующих операций при передних вывихах плеча (клинико-экспериментальное исследование)

Артроскопия в обосновании стабилизирующих операций при передних вывихах плеча (клинико-экспериментальное исследование)

В. М. Шаповалов, С. Ю. Доколин, Р. М. Тихилов, А. П. Трачук Военно-медицинская академия, начальник — генерал-майор медицинской службы д.м.н. профессор Б. В. Гайдар. Санкт-Петербург

Введение.

Передние вывихи плеча среди вывихов всех крупных суставов занимают первое место и составляют по частоте 52—60%. Общепризнанным методом лечения острого вывиха до настоящего времени остается по возможности раннее вправление его одним из традиционных способов и иммобилизация конечности. Консервативное лечение является простым и безопасным методом, однако нередко ведет к развитию привычного вывиха, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 70%. Среди множества причин, приводящих к привычному вывиху, чаще выделяют погрешности в тактике консервативного лечения, в частности, наличие или отсутствие иммобилизации после вправления вывиха, сроки и чрезмерная интенсивность разработки движений и др. Более углубленное обследование включало полипозиционную рентегнографию, направленную на выявление аномалий развития головки плеча и суставного отростка лопатки. Внедрение артроскопии в практику ортопедии позволило выявить ряд повреждений капсульно-связочного аппарата, костно-хрящевых структур сочленяющихся поверхностей, которые при отсутствии своевременной хирургической коррекции приводят к развитию хронической нестабильности плечевого сустава.

При лечении хронической нестабильности накоплен арсенал хирургических способов стабилизации плечевого сустава. К сожалению, большинство из них приводит к формированию контрактуры, ограничивающей наружную ротацию плеча. Число рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций составляет от 1,5 до 30% (в среднем 10—12%). В последние годы в клинической практике с целью снижения травматичности открытых оперативных вмешательств стали чаще применяться артроскопические способы стабилизации сустава, однако эффективность и показания к их применению остаются предметом дискуссии. Отдаленные результаты эндовидеохирургических операций не однородны, частота рецидивов колеблется от 5 до 42% и более.

Цель исследования

На основании анализа результатов артроскопической диагностики внутрисуставных повреждений при первичном и привычном передних вывихах плеча, а также экспериментального исследования стабилизирующего влияния структур сухожильно-связочного аппарата и капсулы плечевого сустава определить наиболее рациональные методы восстановления его стабильности.

Материал и методы исследования

Изучена артроскопическая картина внутрисуставных повреждений у 31 больного с первичным (7) и привычным (24) передними вывихами плеча. У 12 больных была выполнена диагностическая артроскопия, которая предшествовала открытой стабилизирующей операции (Ткаченко, Bankart, Neer, Bristow); у 15 больных была произведена артроскопическая стабилизация сустава трансгленоидальным швом по методике Моргана—Боденштаба при первичной нестабильности: изолированно у 7 и при хронической неустойчивости — в комбинации с операцией Ткаченко — у 8; у остальных 4 пострадавших — осуществляли лаваж, резекцию нестабильных фрагментов суставной губы, удаление внутрисуставных тел.

В эксперименте на 40 плечевых суставах трупов мужчин изучена их стабильность путем селективного пересечения анатомических структур переднего отдела капсулы, а также стабилизирующий эффект наиболее часто применяемых операций, таких как рефиксация капсулы по Bankart, тенодез головки плеча по Ткаченко и их комбинации. Положение головки плечевой кости по отношению к суставному отростку лопатки (смещаемость, наличие подвывиха и вывиха) контролировали визуально и рентгенологически.

Результаты

При артроскопии у всех больных наблюдали различные типы разрывов переднего капсулолабрального комплекса плечевого сустава. Так, после первичного вывиха у всех семи больных был выявлен типичный разрыв Bankart (отрыв суставной губы вместе с капсулой на уровне средней и нижней плечесуставных связок от места их прикрепления к суставному отростку лопатки) в сочетании с костно-хрящевым переломом головки плечевой кости (повреждением Хилл—Сакса) (рис. 1). У больных с клинической картиной хронической нестабильности поданным артроскопии выявляли застарелые повреждения переднего и нижнего отделов (на 3—6 часах) суставной губы («лоскутный» ее разрыв с образованием ущемляющегося нестабильного фрагмента—у 4, разрыв наподобие «ручки лейки» — у 2, полное разрушение суставной губы с дефектом хряща передних отделов гленоида и отрывом плечесуставных связок от шейки лопатки или перерастяжением их волокон в виде мешка — у 14 больных); несостоятельность нижней плечесуставной связки в виде отрывов ее от шейки лопатки (в том числе с переломом переднего костного края суставного отростка лопатки у 4 больных); костно-хрящевой перелом задне-верхнего отдела головки плечевой кости наблюдали у всех пациентов с привычным вывихом; множественные остеохондральные внутрисуставные тела — у 2 больных (рис. 2).

В эксперименте при пересечении плечесуставных связок (в направлении от верхней к нижней) в положении 45° отведения плеча подвывих головки наблюдали лишь после полного пересечения нижней плечесуставной связки, а в положении 90° отведения подвывих наступал уже после пересечения средней плечесуставной связки капсулы, пересечение же нижней связки допускало возникновение полного вывиха в суставе (рис. 3). Пересечение связок в обратном направлении также подтверждало определяющую роль в стабилизации сустава при отведении и наружной ротации плеча комплекса нижняя и средняя плечесуставные связки — суставная губа, так как пересечение последних допускало возникновение нестабильности сустава в любых положениях конечности (рис. 4).

Изучение стабилизирующего эффекта применяемых операций показало, что при отрыве суставной губы от шейки лопатки вместе со средней и нижней плечесуставными связками (I тип повреждения капсулы), который характерен для острой нестабильности сустава, все хирургические вмешательства обеспечивали его стабильность в исследуемых положениях конечности, а ограничение амплитуды наружной ротации было наибольшим (45°) при выполнении комбинации операции Ткаченко и шва капсулы сустава. При разрушении суставной губы с дефектом средней и нижней плечесуставных связок (II тип повреждения капсулы), который характерен для хронической неустойчивости сустава, шов капсулы не обеспечивал полной стабильности сустава в положениях отведения плеча на 45° и 90° в связи с прорезыванием нити и несостоятельностью шва. При моделировании тенодеза по Ткаченко отведение плеча более 45° приводило к возникновению подвывиха головки. Применение комбинации этих операций не сопровождалось явлениями нестабильности сустава (рис. 5, 6).

С учетом данных выполненного клинико-экспериментального исследования в клинике, начиная с 1997 года, 31 больному были произведены оперативные вмешательства с использованием артроскопии. При первичных вывихах (7 наблюдений) в остром периоде травмы был выполнен артроскопический трансгленоидальный шов с последующей иммобилизацией в течение 4—6 недель. Трем больным с транзиторными подвывихами, имевшим частичные повреждения переднего отдела капсулы сустава, проводили удаление фрагментов поврежденных участков суставной губы и рефиксацию капсулы. У 21 больного с хронической рецидивирующей нестабильностью плечевых суставов были выполнены комбинированные операции, включающие внутрисуставной артроскопический этап и хирургическую стабилизацию, объем которых зависел от характера выявленных повреждений. У 12 больных выполняли артроскопический шов капсулы в сочетании с тенодезом по Ткаченко, у 4 пациентов с перерастянутой передней капсулой — открытую реконструкцию по Bankart., у 5 больных с посттравматическим дефектом костного края суставной впадины — транспозицию клювовидного отростка лопатки по Bristow. При наблюдении за больными в течение первых трех лет функциональные результаты были положительными, рецидивов не отмечали

Обсуждение

Анализ результатов артроскопической диагностики у пациентов с первичным и привычным передними вывихами плеча позволил определить внутрисуставные повреждения, характерные для разных форм нестабильности плечевого сустава. Так, при первичном вывихе характерным повреждением был отрыв суставной губы вместе со средней и нижней плечесуставными связками от края суставной впадины лопатки. При хронической неустойчивости сустава отмечали более значительные повреждения первичных стабилизаторов плеча: как правило, суставная губа была полностью разрушена, имелся костно-хрящевой дефект края гленоида, отрыв плечесуставных связок от шейки лопатки или растяжение их по типу «грыжевого мешка». Наличие тех или иных повреждений передней стенки капсулы плечевого сустава у всех обследуемых больных свидетельствует о значимости этих изменений в этиологии нестабильности сустава и подтверждает необходимость их раннего восстановления. Данные экспериментального исследования с селективным пересечением структур капсулы показали определяющую роль в стабилизации сустава анатомического комплекса нижняя и средняя плечесуставные связки — суставная губа. При моделировании повреждения капсулы, типичного для острой неустойчивости сустава, все операции позволяли восстанавливать его стабильность, однако максимально сохранить амплитуду движений при этом удавалось лишь применяя методику трансгленоидального шва капсулы и суставной губы. Надежно стабилизировать сустав при повреждениях типичных для хронической неустойчивости оказывалось возможным только при использовании комбинации шва поврежденной капсулы с тенодезом головки плеча.

Предварительные результаты применения артроскопии в диагностике, определении показаний и объема оперативных вмешательств при нестабильности плечевого сустава свидетельствуют о перспективности этого метода.

Заключение

Таким образом, проведенное клинико-экспериментальное исследование показало ведущую роль в формировании передней нестабильности плечевого сустава повреждений передненижнего отдела суставной капсулы (комплекса средняя и нижняя плечесуставные связки — суставная губа). При выборе способов оперативной стабилизации плеча целесообразно учитывать особенности морфологии повреждений этих структур, которые могут быть определены при артроскопической диагностике. В зависимости от степени и характера повреждений операция должна быть направлена на восстановление целостности поврежденных структур либо с помощью артроскопического шва или рефиксации, либо в сочетании с их открытым реконструктивным укреплением.

список

Партнеры

arthrex.com vredenreadings.org astaor.ru artromost.ruarthroforum-spb.ru

Пользуясь этим сайтом, Вы соглашаетесь
с политикой конфиденциальности
Доктор Доколин